〇普通徴収への切替理由書 記入例 普 通 徴 収 切 替 理 由 書 市区町村名 千葉県大多喜町 事業者名 符号 12345 指定番号 普 通 徴 収 切 替 理 由 総従業員数が２人以下 普A 大多喜町が指定 している５桁の指 定番号を記入して ください。 〇〇□□ 株式会社 人 数 人 （下記「普B」～「普F」に該当する全ての（他市区町村分を含む）従業員数を差し引いた人数） 普B 他の事業所で特別徴収 （乙欄該当者など） 2 人 普C 給与が少なく税額が引けない （年間の給与支給額が93万円以下） 1 人 普D 給与の支払が不定期 （例：給与の支払が毎月でない） 普E 事業専従者 （個人事業主のみ対象） 普F 退職者又は退職予定者 （５月末日まで） 事業所名を記 入してください。 人 人 合 計 2 人 5 人 〇普通徴収とする場合は、個人明細書の摘要欄に該当する符号（普A、普Bなど）を記入してください。 〇この普通徴収切替理由書の提出がない場合、原則どおり、特別徴収対象者となります。 普通徴収とする場合は、受給者ごとに理由（普Ａ～普Ｆ）のいずれ かを選択し、人数を記入してください。 複数の理由に該当する場合は、いずれか一つに記入してください。 合計は「総括表の報告人数の計」及び「普通徴収の給与支払報告 書（個人別明細書）」の枚数と一致するようにしてください。 普通徴収への切替理由（普Ａ～普 Ｆ）を各受給者の給与支払報告書 の摘要欄に記入してください。 （例）切替理由Ｆの場合 ⇒ 普Ｆ 〇給与支払報告書 記入例 （普通徴収とする場合） ※ ※ 種 別 ※ 整 理 番 号 ※ 28 支 払 を受け る 者 （受給者番号） ※区分 氏 名 住 所 種 別 給 与 支 払 報 告 書 （ 個 人 別 明 細 書 ） 控除対象配偶 者の有無等 有 老人 千 配 偶 者 特 別 控 除 の 額 円 千 無 従有 従無 給与所得控除 後の 金額 円 千 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 特 定 老 人 その他 人 従人 内 人 従人 人 従人 （役職名） 所得 控除 の額 の合 計額 円 障害者の数 （本人を除く。） 特 別 その他 内 人 人 千 社 会 保 険 料 等 の 金 額 千 源 泉 徴 収 税 額 円 内 生 命保 険料 の 控 除 額 円 千 千 地震保険料 の 控 除 額 円 千 円 住 宅 借入 金等 特 別 控 除 の額 円 千 円 内 （摘要） 住宅借入金等特別控除可能額 円 国民年金保険料等の金額 普Ｆ 円 円 新生命保険料の金額 円 旧生命保険料の金額 扶 ⒗ 養 歳 親 未 未 成 年 者 外 国 人 死 亡 退 職 人 ( 支 払 者 住所（居所） 又は所在地 氏名又は名称 災 害 者 乙 欄 本人が障害者 特 そ 寡 婦 一 寡 特 他 別 の 般 別 夫 勤 労 学 生 退職 年 月 円 新個人年金保険料の金額 円 旧個人年金保険料の金額 円 旧長期損害保険料の金額 中 途 就 ・ 退 職 就職 円 介護医療保険料の金額 円 配偶者の合計所得 族 満 市 町 村 提 出 用 支 払 金 額 内 （フリガナ） 受 給 者 生 年 月 日 日 明 大 昭 平 年 月 日 )
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![給与支払報告書の記入例[PDF形式]](http://s3.expydoc.com/store/data/008431114_1-ab5d25f04f27ae2bd3a1621555ac5ea7-250x500.png)
