給与支払報告書（個人別明細書）記入例 摘要欄 ○扶養親族がいる場合 ○住宅借入金等特別控除を適用する場合 給与所得控除後の金額欄 生命保険料の控除額欄 ※ 28 ○前職分の支払額を含めて年末調整した場合 平成２８年１月１日現在の住所（住民登録 地）を本人に確認の上、番地・方書まで記入 ※区分 してください。 支 払 必ず前職の退職年月日、会社名、支払金額、社会保険料、 源泉徴収税額を記入してください。（記入がない場合は、前 職合算がないものとして扱います。） を受け 住 所 る 者 普通徴収（H28.○.○退職予定）等理由を記入してください。 ○その他 連絡事項がある場合（訂正分、再提出等）記入してください。 給 与 支 払 報 告 書 控除対象配偶 者の有無等 有 D 無 従有 従無 内 （受給者番号） 氏 （フリガナ） 円 6, 068, 000 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く。） 特 定 老 人 その他 円 G 人 従人 H 内 I 人 従人 J 人 従人 E F 千 所得税の地震保険料控除額を記入してください。 高 畠 太 郎 千 円 4, 314, 400 障害者の数 （本人を除く。） その他 特 別 K 内 L 人 M 人 配 偶 者 特 別 控 除 の 額 老人 源 泉 徴 収 税 額 円内 千 円 3, 663, 0 00 社 会 保 険 料 等 の 金 額 千 N 地震保険料の控除額欄 タロウ 所得控除の額の合計額 千 B タカハタ （役職名） 給与所得控除後の金額 千 所得税の生命保険料控除額を記入してください。 ※ ※ 整 理 番 号 名 支 払 金 額 A 給与・賞与 C ※ 種 別 高畠町大字高畠４３６番地 種 別 ○普通徴収とする場合 円 生命保険料 の 控 除 額 千 O 0 地震保険料 の 控 除 額 円 P 千 住宅借入金等 特別控除の額 円 千 ︵ 1 ○ （摘要） 個 人 別 明 細 書 1 1 122,000円 住宅借入金等特別控除可能額 1 1 ︶ 扶 養歳 親未 族満 1 ﾁ 未 外 成 国 年 人 死 亡 退 職 災 長女 光子 配偶者の合計所得 乙 本人が障害者 ﾘ 害 ﾇ そ 寡 婦 一 ｦ 特 ﾜ 寡 勤 労 学 生 ｶ ﾙ の 欄 者 特 別 新生命保険料の金額 二男 次郎（年少） 父 和郎 他 般 別 夫 旧生命保険料の金額 就職 退職 ○ 住所（居所） 又は所在地 支 介 護 医 療 保 険 料の金額 280,000 円 ﾛ 24,000 円 ﾊ 108,000 円 ｲ 新個人年金保険料の金額 旧個人年金保険料の金額 旧長期損害保険料の金額 中 途 就 ・ 退 職 人 ( 市 町 村 提 出 用 長男 一郎 9 3 ,0 0 0 5 0 ,0 0 0 159,600円 国民年金保険料等の金額 平成18年12月1日 居住開始年月日 平成27年3月31日退職 ××工業㈱ 支払 735,000円 社会保険 102,642円 徴収税額 11,260円 妻 花子 1 2 0 , 0 0 0 4 2 0 , 0 0 0 1 3 2 ,5 7 0 ﾆ 13,000 円 ﾎ 36,000 円 ﾍ 36,000 円 ﾄ 10,000 円 年 月 日 27 4 1 明 大 昭 平 ○ 年 月 日 × 4 15 高畠町大字高畠９９９９番地 ○○□□ 株式会社 氏名又は名称 住宅ローン控除により、源泉徴収税額が０円になった場 合、摘要欄に「住宅借入金等特別控除可能額」を記載して ください。 摘要欄の右側欄 ・配偶者の合計所得（平成27年分） 配偶者に所得がある場合は、合計所得を記入。 ・新生命保険料の金額、介護医療保険料の金額、新個人 年金保険料の金額（平成24年1月1日以降に契約） 平成27年中に､新生命保険料､介護医療保険料､新個人 年金保険料の支払いがある場合に記入。 受 給 者 生 年 月 日 払 者 住宅借入金等特別控除の額欄 円 内 本人該当事項 0238-52-○○○○ （電話） ・旧生命保険料の金額、旧個人年金保険料の金額 （平成23年12月31日以前に契約） 平成27年中に、旧生命保険料、旧個人年金保険料の支 払いがある場合に記入。 旧長期損害保険料の金額 平成27年中に、旧長期損害保険料の支払いがある 場合は、必ず記入。 ) 本人が該当する欄に○印を記入してください。 ・「未成年者」・・・平成8年1月3日以後生まれで未婚の人。 ・「乙欄」・・・乙欄分給与に該当するとき。 ・「寡婦」・・・「年末調整のしかた」参照。離婚の場合には、 扶養親族などがなければ寡婦に該当しません。 ・「勤労学生」・・・平成27年中の合計所得が65万円以下で、 給与所得等以外の所得が10万円以下の学生。 フリガナは正確に記入してください。（通称名等、住民票と 異なる氏名は記入しないでください） 給与所得金額の速算表で給与所得金額を記入して ください。 居住開始年月日・・・必ず記入してください。 特定取得（※）に該当する場合・・・居住開始年月日の後ろ に（特定）と記入してください。 ※住宅の取得に係る消費税等が８％の消費税率である 場合の住宅の取得等 16歳未満（平成12年1月2日以降に生まれた者）の扶養親族 の数を記載。 社会保険料の金額を記入します。 なお、小規模企業共済等掛金控除がある場合は、社会保 険料と２段書きで記入します。 その際、社会保険料の金額には、小規模企業共済等掛 金控除額も含めた金額を記入してください。 ・上段・・・小規模企業共済等掛金控除額 ・下段・・・社会保険料の金額 １人につき２部作成し、総括表をつけて平成２８年２月１日（月）まで提出 扶養親族の名前を必ず記入してください。１６歳未満扶養 親族の場合は、名前の後ろに（年少）と記入してください。 16歳未満扶養親族 社会保険料等の金額欄 正しい税額計算のため必ず記入してください。 扶養親族等の記入欄 配偶者の所得によって定められた特別控除額を記入 （下表） 扶養親族のうち、障害者に該当する人数を記入してください。 ・「特別(人)」・・・特別障害者の人数 ・「特別(内)」・・・同居の特別障害者の人数 ・「その他」・・・一般の障害者の人数 平成5年1月2日∼平成9年1月1日 生まれの人数を記入 単位：円 配偶者の合計所得金額 配偶者控除額 配偶者特別控除額 0∼ 380,000 380,000 399,999 380,001 ∼ 380,000 400,000 ∼ 449,999 360,000 450,000 ∼ 499,999 310,000 500,000 ∼ 549,999 260,000 550,000 ∼ 599,999 210,000 600,000 ∼ 649,999 160,000 650,000 ∼ 699,999 700,000 ∼ 749,999 750,000 ∼ 759,999 110,000 60,000 30,000 0 760,000 ∼ 控除対象配偶 者の有無等 c 有 D 無 従有 従無 受給者生年月日欄 障害者 特定扶養親族 配偶者特別控除を受ける場合 配偶者 特 別 障害者の数 （配偶者を除く。） （本人を除く。） 控 除 の 額 老 人 E 控除対象扶養親族の数 特 定 F 千 円 G ○ 控除対象配偶者 配偶者控除の対象となる配偶者がある場合は「有」、なけれ ば「無」欄に○印を記入 控除対象配偶者が７０歳以上(昭和21年1月1日以前生まれ) の人は、「老人」欄にも○印をつける 人 従人 1 老 人 H 内 1 I 人 従人 1 特 別 その他 J 人 1 従人 K 内 1 L その他 人 M 本人の確認に必要です。必ず記入してください。 中途就・退職欄 平成27年中に中途就職または退職（死亡退職も含む)の 場合は、就職・退職欄に○印をつけ、その月日を記入して ください。（○印の表示がないと、退職者でも在職扱いにな る場合があります） なお、同年中に就職と退職の両方があった場合は退職 月日を記入してください。 人 1 老親扶養親族 ・「老人(人)」・・・老親扶養者（昭和21年1月1日以前生まれ） の人数 ・「老人(内)」・・・同居の老親扶養親族の人数 給与支払報告書（個人別明細書）は、 総括表と、特別徴収と普通徴収のそれぞれの仕分表を 付けて提出してください。 また、雇用の形態にかかわらず、退職者も含め支払いをした全ての方 について提出してください。 ●問合せ・提出先： 〒992-0392 山形県東置賜郡高畠町大字高畠４３６番地 高畠町役場 税務課 住民税係 TEL：0238-52-4477
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