「普通徴収切替理由書」の記入例普　通　徴　収　切　替　理　由　書市区町村名石　岡　市指定番号事業者名茨城県石岡市提出用符号人数普　通　徴　収　切　替　理　由普Ａ総従業員数が2人以下普Ｂ人 1 人他の事業所で特別徴収　（乙欄該当者など）普Ｃ給与が少なく税額が引けない　（年間の給与支払額が93万円以下）普Ｄ給与の支払が不定期　（例：給与の支払が毎月でない）普Ｅ事業専従者　（個人事業主のみ対象）人 1 人人普Ｆ退職者又は5月末までの退職予定者　（育児休業・休職を含む） 3 合　計人 5 人 ○　普通徴収とする場合は、個人別明細書の摘要欄に該当する符号　（普Ａ、普Ｂなど）を記入してください。 ○　この普通徴収切替理由書の提出がない場合、原則どおり、特別徴収対象者となります。普通徴収切替理由（普Ａ～普Ｆ）を各受給者の給与支払報告書の摘要欄に記入してください。普通徴収にする場合は、受給者ごとに理由（普Ａ～普Ｆ）を選択し，人数を記入してください。合計は普通徴収の給与支払報告書（個人別明細書）の枚数と一致するようにしてください。（例）退職者の場合は、普Ｆ石岡市が指定してい石岡市が指定している 5 桁の番号を記入る5桁の指定番号がしてください。記載されています。 (新規の場合は空欄で（不明な場合は記入すが、記入不要です) 不要です）給与支払報告書　記載例（普通徴収とする場合） ※ ※種別 28 支　払を受け給与支払報告書（個人別明細書）（市町村提出用）（受給者番号）種　別支　払　金　額内千千有無従無千円（役職名）所得控除の額の合計額給与所得控除後の金額円控除対象扶養親族の数配偶者特別控除対象配偶者の有無等老人控除の額従有（フリガナ）氏名住所る　者円千の特定人従人内老　人人従人居住開始年月日その他特　別人従内人人人内千族 16 歳未未成年旧生命保険料の金額満者外国人死亡退職災害者乙特別一特他別夫生額除円額特別控除の額円新個人年金保険料の金額円退職年月住所（居所）又は所在地（摘要）に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額、支払者等を記入してください。受　給　者　生　年　月　日日明大昭平年月日 27 氏名又は名称旧個人年金保険料の金額学般除旧長期損害保険料の金額中　途　就　・　退　職労就職控円人支払者そ寡　婦寡勤の欄円介護医療保険料の金額新生命保険料の金額本人障害者千その他配偶者の合計所得普Ｆ源泉徴収税額円内障害者の数（本人を除く）社会保険料等の金額生命保険料地震保険料の控住宅借入金等（配偶者を除く）（摘要）住宅借入金等特別控除可能額　円　国民年金保険料等の金額円扶養親 ※ ※整理番号 ※区分（電話）