三重県志摩市 課税課 給与支払報告書（個人別明細書）の記載例 ※詳しい書き方は、税務署配布の「平成27年分給与所得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の手引」をご参照ください。 種別欄 「給与」、「賞与」など、支払った給与等の種別を記入してくだ さい。（青色専従者給与の場合は「青専」、白色専従者の場合 は「専給」と記入をお願いします。） 28 摘要欄 ・控除対象配偶者、扶養親族がいる場合は、その名前を記入 してください。１６歳未満の扶養親族の名前は「○○（年少）」と 記入してください。 給 与 支 払 報 告 書 ・住宅ローン控除を適用した場合は、居住開始年月日を記入 してください。年末調整で控除しきれない控除額がある場合 は、住宅借入金等特別控除可能額も記入してください。 ・中途就職者で前職の給与等を合算して年末調整した場合 は、前職の給与支払額・源泉徴収税額・社会保険料・支払者 名を記入してください。 16歳未満扶養親族欄 16歳未満の扶養親族がいる場合は、人数を記入し、摘要欄に 名前を「○○（年少）」と記載してください。 控除対象配偶者の有無等欄 控除対象とする配偶者がいる場合は、「有」の欄に○を、いない 場合は「無」欄に○を記載してください。配偶者が70歳以上の場 合は、「老人」欄に○をしてください。 ※種別 ※ ※整理番号 住所欄 平成２８年１月１日現在の住所をご本 人に確認のうえ、正確に記入してくだ さい。 ※ 支 払 ※区分 氏 （受給者番号） タロウ 住 （フリガナ） シマ 志摩市阿児町鵜方3098番地22 （役職名） 名 志摩 太郎 る 者 所 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 種 別 支 払 金 額 源泉徴収税額 を受け （ 個 人 別 明 細 書 ） （ 市 区 町 村 提 出 用 ） 内 千 給 与・賞 与 円 千 6 000 000 1 千 4 260 000 控除対象扶養親族の数 配偶者特別 （配偶者を除く） 控除対象配偶者 の有無等 老人 控除の額 特定 老 人 その他 従 従 千 円 人人 従 内 人人 従 人人 従 有 無 有 無 ○ 円 障害者の数 （本人を除く） 特 別 その他 内 人 人 円 内 千 2 190 000 28 000 生 命 保 険 料 地 震 保 険 料 住宅借入金等 社会保険料等の金額 の 控 除 額 の 控 除 額 特別控除の額 内 1 1 千 円 千 円 50 000 120 000 千 介護医療保険料の金額 居住開始年月日 新個人年金保険料の金額 扶 養 親 族 16 歳 未 満 未 成 年 者 外 死 災 亡 国 害 退 人 職 者 360 000 配偶者の合計所得 千 60 000 旧個人年金保険料の金額 70 000 旧長期損害保険料の金額 寡 婦 寡 勤 受 給 者 生 年 月 日 中 途 就 ・ 退 職 一 特 労 就職 退職 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 旧生命保険料の金額 乙 本人障害者 特 そ の 学 別 他 般 別 夫 生 欄 27 ○ 志摩市阿児町鵜方○○番地 株式会社 志摩市 （電話） 43 8 氏名・フリガナ欄 氏名を正確に記入し、フリガナは必ず つけてください。 ※記載がないと個人の特定ができま せん。 円 80 000 124 000 100 000 新生命保険料の金額 1 人 支 住 所 （ 居 所 ） 払 又 は 所 在 地 者 氏名又は名称 円 50 000 82 000 （摘要）住宅借入金等特別控除可能額 円 国民年金保険料等の金額 円 H18.7.7 妻 花子 子 二郎 子 三郎(年少) 母 しま 円 9 0599-44-○○○○ 生命保険料欄 生命保険料控除を適用した場合は、 各生命保険料の支払額を必ず記入 してください。 生年月日欄 必ず記入してください。（正確に） ※個人を特定するために必要な事項 です。 （摘要）に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額、支払者等を記入してください。 控除対象配偶者 の有無等 老人 有 無 ○ 従 従 有 無 配偶者特別 控除の額 控除対象扶養親族の数 （配偶者を除く） 障害者の数 （本人を除く） 特定 老 人 その他 特 別 その他 千 円 人 従 内 人 従 人 従 内 人 人 人 人 人 1 本人障害者・寡婦・寡夫・勤労学生欄 本人が該当する控除がある場合は○ をしてください。 1 1 控除対象扶養親族の数（配偶者を除く）欄 控除対象とする扶養親族・障害者がいる場合は、その人数を記入し、摘要欄に名前を記載してください。 「特定」・・・19歳～22歳の扶養親族 「老人」・・・70歳以上の扶養親族 ※老人扶養のうち、同居の直系尊属がいる場合はその人数を「内」の欄へ記入 「その他」・・・16歳～18歳および23歳～69歳の扶養親族 ※１６歳未満の扶養親族の人数は、「16歳未満扶養親族」欄へ記入してください。 障害者の数（本人を除く）欄 控除対象配偶者および扶養親族のうち、障害者がいる場 合はその人数を記入してください。 「特別」右欄・・・特別障害者に該当する人数 「特別」左欄・・・上記のうち、同居している人数 「その他」欄・・・特別障害者以外の障害者の人数 中途就・退職欄 年の途中で就職や退職をした場合 は、「就職」欄または「退職」欄に○を つけ、その年月日を記入してください。
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