※ 処理事項受付印平成年月日鹿児島県阿久根市長殿 ※ 処理事項整　理　番　号事務所区分法　人　番　号発信年月日通信日付印確認印申告区分申告年月日年日（所在地月事業種目本市が支店の場合は本店所在地と併記）（電話法人名兆十億百万千円資本金の金額又は出資金額資本金積立金額合計額 (ふりがな) 経理責任者氏　名代表者氏名印平成年月日から平成年月 ※ 日までの事業年度分の市町村税予定申告摘　要税　額十億前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額（⑯の金額）百万千円 ① 00 ② 00 この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③ 00 この申告により納付すべき法人税割額 ②－③ ④ 00 ⑤ 月 ⑥ 00 ⑦ 00 予定申告税額均等割額 ( ①　× 6 ) 前事業年度の月数算定期間中において事務所等を有していた月数円　× ⑤ 12 この申告により納付すべき市町村民税額 ④＋⑥ 名　称当市内に所在する事務所、事業所又は寮等事務所、事業所又は寮等の所在地当該市町村分の均等割の税率適用区分に用いる従業者数人合　計 ⑧ この申告の期間前事業年度の法人税割額の明細前事業年度の期間十億（使　途　秘　匿　金　税　額　等） ⑨ 法人税法の規定によって計算した法人税額百万千円平成　年　月　日から平成　年　月　日まで平成　年　月　日から平成　年　月　日まで十億法第１５条の４の徴収猶予を受けようとする税額区分区月数従業員数人百万千円均等割額円 00 法人税割額 ⑩ 00 指場外国の法人税等の額の控除額 ⑪ 定都仮装経理に基づく法人税割額の控除額 ⑫ に租税条約の実施に係る法人税割額の控除額 ⑬ 納付すべき法人税割額　⑩－⑪－⑫－⑬⑭ ⑭のうち使途秘匿金税額等に係る法人税割額 ⑮ 差引法人税割額　⑭ｰ⑮ ⑯ 00 合 00 市の 00 ⑥ 00 申告の 00 す計 00 る算 00 00 関与税理士署名押印 (電話用） (ふりがな) 前資期本金末等現の在金の額第二十号の三様式 )