※ 処理事項受付印平成年月発　信　年　月　日通　信　日　付　印確認印整　理　番　号日事務所区分第二十申告年月日号年月日の三様式管　理　番　号法人番号泉　佐　野　市　長　殿　所在地本市が支店等の場合は本店所在地と併記申告区分（提出用事業種目（電話）法人名十億百万千円前期末現在の資本金の額及び資本準備金の額の合計額（ふりがな）代表者氏名印兆前期末現在の資本金の額又は出資金の額（ふりがな）（ふりがな）前期末現在の資本金等の額経理責任者印氏名平成年月日から平成年事業年度分又は月予定日までの連結事業年度分の市町村民税の ※ 申告書摘　要税　額十億前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額（⑯の金額）予定申告税額 ①× 百万千 ① ６前事業年度又は前連結事業年度の月数円 0 0 ② 0 0 この申告が修正申告である場合には既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③ 0 0 この申告により納付すべき法人税割額　②－③ ④ 0 0 均等割額 ⑤ 月算定期間中に事務所等を有していた月数円× 十億 ⑤ 百万千 ⑥ 12 この申告により納付すべき市町村民税額　④＋⑥ 円 0 0 ⑦ 0 0 当該市町村内に所在する事務所，事業所又は寮等名　称事務所，事業所又は寮等の所在地当該市町村分の均等割の税率適用区分に用いる従業者数人合　計この申 ⑧ 告の期間前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細前事業年度又は前連結事業年度の期間十億（特別控除取戻税額等又は個別帰属特別控除取戻税額等） ⑨ 法人税割額 ⑩ 仮想経理に基づく法人税割額の控除額租税条約の実施に係る法人税割額の控除額納付すべき法人税割額　⑩－⑪－⑫－⑬ ⑭のうち特別控除取戻税額等又は個別帰属特別控除取戻税額等に係る法人税割額差引法人税割額　⑭－⑮ 千年月日から平成年月日まで平成年月日から平成年月円十億百万日まで千円法第15 条の４の徴収猶予を受けようとする税額法人税法の規定によって計算した法人税額又は法人税法の規定によって計算した連結法人税額に係る個別帰属税額外国の法人税等の額の控除額百万平成区　名 ※ 区コード月数従業者数人 ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ 均等割額円指場 0 0 定 0 0 合 0 0 都市の 0 0 に⑥ 0 0 申 0 0 の 0 0 告計 0 0 る算 0 0 す ⑯ 0 0 関与税理士署名押印（電話））