* 受付印 * 平成　年　月　日栃木県高根沢町長　様処理事項事務所区分法　人　番　号発　信　年　月　日通信日付印確認印申告年月日月日事　業　種　目本市町村が支店等の場合は本店所在地と併記兆 (電話十億百万千円千円前期末現在の資本金の額又は出資金の額 ) (ふりがな) 前期末現在の資本金等の額又は連結個別資本金等の額法人名 (ふりがな) 経理責任者氏　名㊞代表者氏名印年月日から平成年月日までの摘事業年度分又は連結事業年度分の市町村民税の予定申告書要前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額　（⑯の金額） ③ この申告により納付すべき法人税割額　②－③ ④ 算定期間中において事務所等を有していた月数称 0 0 0 0 0 0 ⑤ 月十億 ⑤ 12 この申告により納付すべき市町村民税額　④＋⑥ 名 0 0 ② この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額円　× 百万 ① 6 ）前事業年度又は前連結事業年度の月数予定申告税額　（① × * 税　額十億均等割額申告区分年所在地平成整　理　番　号処理事項百万千円 ⑥ 0 0 ⑦ 0 0 当該市町村分の均等割の税率適用区分に用いる従業者数当該市町村内に所在する事務所、事業所又は寮等事務所、事業所又は寮等の所在地人合　計 ⑧ この申告の期間平成　年　月　日から平成　年　月　日まで前事業年度又は前連結事業年度の期間平成　年　月　日から平成　年　月　日まで前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細十億（リース特別控除取戻税額等又は個人税額又は法人税法の規定によって円十億区　名 ⑨ 百万千円 ※ 区ｺｰﾄﾞ月数従業者数人均等割額 0 0 指場計算した連結法人税額に係る個別帰 0 0 属額法人税割額千法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額別帰属リース特別控除取戻税額等）法人税法の規定によって計算した法百万定合 ⑩ 0 0 都外国の法人税等の額の控除額 ⑪ 仮装経理に基づく法人税割額の控除額 ⑫ 租税条約の実施に係る法人税割額の控除額 ⑬ の 0 0 市に⑥ 0 0 申 0 0 の納付すべき法人税割額　⑩－⑪－⑫－⑬ ⑭ 0 0 告計 ⑭のうちリース特別控除取戻税額等又は個別帰属リース特別控除取戻税額等に係る法人税割額 ⑮ 差引法人税割額　⑭－⑮ ⑯ す 0 0 る算 0 0 0 0 関与税理士署名押印 (電話 ) 第二十号の三様式