信 年 月 通信日付印 日 整 理 番 号 事務所 区分 管 理 番 号 申告区分 確認印 平成 年 月 日 法 人 番 号 申告年月日 年 月 日 殿 第二十号の三様式 ※処理事項 受付印 発 所 在 地 事 業 種 目 本市町村が 支店等の場 合は本店所 在地と併記 兆 （ 電話 十億 百万 千 円 前期 末現 在 の資 本金 の額 （ 又 は 出 資 金 の 額 ） ） （ふりがな） 前期 末 現在 の 資本 金 の額 及 び 資本準備金の額の合算額 法 人 名 （ふりがな） （ふりがな） 代表者 氏名印 平成 年 月 日から平成 前 資 経理責任者 氏 名 ㊞ 年 月 日 ま で の 事業年度分又は 連結事業年度分 摘 期 本 末 金 現 等 在 の の 額 ※ の市町村民税の予定申告書 要 税 十億 前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額 百万 額 千 円 （ ⑰ の金 額 ） ① 00 6 前事業年度又は前連結事業年度の月数 ② 00 この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③ 00 この申 告 によ り 納 付 すべ き 法 人 税割 額 ④ 00 ⑤ 月 予定申告税額 ① × ②－③ 均等割額 算定期間中において事務所等を有していた月数 円 十億 ⑤ 12 × この申告により納付すべき市町村民税額 ④＋⑥ 名 称 百万 千 円 ⑥ 00 ⑦ 00 当該市町村 分の均等 割 の税 率適 用区 分 に 用 い る 従 業 者 数 当該市町村内に所在する事務所、事業所又は寮等 事務所、事業所又は寮等の所在地 人 合 計 前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細 十億 （特別控除取戻税額等又は個別帰属特別控除 取戻税額等） 課税標準となる法人税額又は個別帰属法 人税額 法人税割額 （ 百万 ⑧ こ の 申 告 の 期 間 千 円 ） 前事 業 年 度又 は前 連結 事 業 年度 の 期 間 ⑨ 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 十億 日まで 千 円 法第15 条の 4 の徴収猶 予を受けよ うとする税 額 区 ⑩ 名 ※ 区コード 月数 従業者数 ⑪ 外国の法人税等の額の控除額 ⑫ 仮装経理に基づく法人税割額の控除額 ⑬ 租税条約の実施に係る法人税割額の控除額 ⑭ 納付すべき法人税割額 ⑩－⑪－⑫－⑬－⑭ ⑮ 円 0 0 0 0 場 合 の ⑥ の 計 算 指 定 都 市 に 申 告 す る 市町村民税の特定寄附金税額控除額 均 等 割 額 人 」 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ⑮のうち特別控除取戻税額等又は個別帰属特別 ⑯ 控除取戻税額等に係る法人税割額 差引法人税割額 ⑮－⑯ 百万 0 0 ⑰ 0 0 関 与 税 理 士 署 名 押 印 （電話 )
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