※ 処理事項受付印平成　年　月　日五所川原市長　殿 ※ 処理事項整理番号第二十申告年月日号の年月日三様式事務所区分法人番号発信年月日通信日付印確認印申告区分所在地本市町村が支店等の場合は本店所在地と併記事業種目（電話兆）（ふりがな）法人名十億百万千円（前期末現在の資本金の額又は出資金の額）前期末現在の資本金等の額又は連結個別資本金等の額（ふりがな）代表者氏名印㊞平成年月日から平成年月日までの経理責任者氏名事業年度分又は連結事業年度分摘 ① × 税（⑯の金額） ① 6 前事業年度又は前連結事業年度の月数 ② この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③ この申告により納付すべき法人税割額 ④ 均等割額 ②－③ 算定期間中において事務所等を有していた月数円この申告により納付すべき市民税額名称十億百万額千十億百万千要前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額予定申告税額 ※ の市民税の予定申告書 ⑤ × ⑤ 12 円月円 ⑥ ④ ＋⑥ ⑦ 当該市町村内に所在する事務所、事業所又は寮等事務所、事業所又は寮等の所在地当該市町村分の均等割の税率適用区分に用いる従業者数人合計 ⑧ この申告の期間前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細十億（リース特別控除取戻税額等又は個別帰属リース特別控除取戻税額等）（百万千前事業年度又は前連結事業年度の期間 ⑩ 仮装経理に基づく法人税割額の控除額 ⑪ ⑫ 租税条約の実施に係る法人税割額の控除額 ⑬ 月日から年月日まで平成年月日から平成年月）十億百万日まで千円法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額区分 ※ 区コード月数従業者数均等割額人」指場定外国の法人税等の額の控除額年平成円法人税法の規定によって計算した法人税額 ⑨ 又は法人税法の規定によって計算した連結法人税額に係る個別帰属額法人税割額平成円 0 0 0 0 合 0 0 都の 0 0 に⑥ 0 0 市申の 0 0 計 0 0 る算 0 0 告納付すべき法人税割額　⑩－⑪－⑫－⑬ ⑭ ⑭のうちリース特別控除取戻税額等又は個別帰属リース特別控除取戻税額等に係る法人税割額 ⑮ 差引法人税割額　⑭－⑮ ⑯ す 0 0 0 0 関与税理士署名押印（電話）