発 信 年 月 日 通信日付印 確認印 * 処 理 事 項 受付印 平成 年 月 整 理 番 号 事務所 区 分 第 二 十 申告年月日 二 年 月 日 号 の 三 様 式 管 理 番 号 3 法 人 番 号 日 (宛先）福岡市長 ( 番 ） 提 局 出 用 ( ふ り が な ) ） 本 店 又 は 本 社 所 在 地 （ 市る 町事 村務 内所 に又 あは る事 主業 た所 申告区分 名 称 ( ふ り が な ) 代表者又 は管理人 の氏名印 印 事業種目 所 在 地 （ 電話 - - ） 兆 ( ふ り が な ) 名 平成 十億 百万 千 円 資本金 等の額 称 ※ 年度 市町村民税の均等割申告書 市町村内に ある主たる 所在地 事務所又は 事業所以外 （ふりがな） の事務所又 は事業所 名 称 前年４月１日から３月31日までの 間に市町村に事務所又は事業所を 有していた期間 平成 年 月 日から 同左の月数 ① 平成 年 月 月 日まで 十億 この申告によって納付すべき市町 村民税の均等割額 円×① 12 千 円 ② 区内の主たる事務所等所在地 ※区 コ ー 区 名 百万 ド 月 数 均等割額 東 区 0 3 00 博 多 区 0 2 00 中 央 区 0 1 00 指 定 都 市 に 申 告 す る 南 区 0 5 00 場 合 の ② の 計 算 城 南 区 0 6 00 早 良 区 0 7 00 西 区 0 8 00 00 00 関与税理士 署名押印 ㊞ （ 電話 - - ）
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