発 信 年 月 日 通信日付印 確認印 ※ 処 理 事 項 受付印 平成 年 月 整理番号 事務所 管理番号 区分 日 申告区分 申告年月日 年 月 日 富士見市長 (あて先) 所 在 地 事業種目 ( 富士見市が 支店等の場 合は本店所 在地と併記 第 二 十 号 の 三 様 式 (電話 ) 兆 十億 百万 千 円 前期末現在の資本金の額 ( (ふりがな) ) 提 出 用 ) 又 は 出 資 金 の 額 法 人 名 前期末現在の資本金等の額 又は連結個別資本金等の額 (ふりがな) 代 氏 表 名 者 印 (ふりがな) 平成 年 月 日から平成 前 資 経理責任者 氏 名 印 年 月 日までの 摘 期 本 末 金 現 等 在 の の 額 ※ 事 業 年 度 分 又 は の市民税の予定申告書 連 結 事 業 年 度 分 要 税 十億 前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額 (⑯の金額) 百万 額 千 円 ① 0 0 予定申告税額 ( 6 ①× 前事業年度又は前連結事業年度の月数 ) ② 0 0 この申告が修正申告である場合は既に納付の確定した当期分の法人税割額 ③ 0 0 この申告により納付すべき法人税割額 ②－③ ④ 0 0 均 等 割 額 算定期間中において事務所等を有していた月数 円 この申告により納付すべき市民税額 × ⑤ 月 十億 ⑤ 千 ⑥ 1 2 ④＋⑥ ⑦ 称 円 0 0 0 0 富士見市内に所在する事務所、事業所又は寮等 名 百万 富士見市分の均等割 の税率適用区分に 用いる従業者数 事務所、事業所又は寮等の所在地 人 合 ⑧ 計 こ の 申 告 の 期 間 前事業年度又は前連結事業年度の法人税割額の明細 前事業年度又は前連結事業年度の期間 十億 ( 特別控除取戻税額等又は個別帰属特別控除取戻 ( 税額等 ) 法人税法の規定によって計算した法人税額 又は法人税法の規定によって計算した連結 法人税額に係る個別帰属額 ⑨ 法人税割額 ⑩ 外国の法人税等の額の控除額 ⑪ 仮装経理に基づく法人税割額の控除額 ⑫ 租税条約の実施に係る法人税割額の控除額 百万 千 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 百万 千 円 十億 区 名 ※ 区コード 月数 従業者数 均等割額 人 円 0 0 ⑬ 指場 0 0 定 合 0 0 の 0 0 に⑥ 0 0 申 の 0 0 計 0 0 る算 0 0 都 市 告 納付すべき法人税割額 ⑩－⑪－⑫－⑬ ⑭のうち特別控除取戻税額等又は個別帰属 特別控除取戻税額等に係る法人税割額 差引法人税割額 ⑭－⑮ 円 ) 法第15条の4の徴収猶予を受けようとする税額 ⑭ ⑮ す 0 0 ⑯ 0 0 関 与 税 理 士 署 名 押 印 印 (電話 )
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