代理人
委
任
委任状
状
住　所
氏　名
生年月日
明治･大正
昭和･平成
年
月
日
私に係る通知カードの受け取りについて、上記の者を代理人に選任したので、
お届けします。
平成　年　月　日
委任者
住　所
代筆の場合
甲斐市
のみ拇印
印
印鑑
氏　名
生年月日 明治･大正
昭和･平成
年
月
拇印
日
甲斐市長　様
≪注意≫・委任状は必ず委任者本人が記入し、記載事項は訂正しないでください。
・代理人は、記名押印した委任状（この用紙）・代理人の認印・代理人の官公署発行の
顔写真付き身分証明書（運転免許証など）を必ずお持ちください。
委任者本人が自筆できない場合（ 病気等のやむを得ない事情のみ）
・以下の代筆者欄に記入のうえ、必ず委任者の意思に基づき、委任状に
以下の代筆者欄に記入のうえ、必ず委任者の意思に基づき、上記委任状欄に記載し、
委任者本人の拇印を押してください。
委任者本人の拇印を押してください。
住 所
代筆者
代理人
住所
氏 名
氏名
生年月日
代筆理由
明治･大正
昭和･平成
年
年
月
月
日日