代理人 委 任 委任状 状 住 所 氏 名 生年月日 明治･大正 昭和･平成 年 月 日 私に係る通知カードの受け取りについて、上記の者を代理人に選任したので、 お届けします。 平成 年 月 日 委任者 住 所 代筆の場合 甲斐市 のみ拇印 印 印鑑 氏 名 生年月日 明治･大正 昭和･平成 年 月 拇印 日 甲斐市長 様 ≪注意≫・委任状は必ず委任者本人が記入し、記載事項は訂正しないでください。 ・代理人は、記名押印した委任状（この用紙）・代理人の認印・代理人の官公署発行の 顔写真付き身分証明書（運転免許証など）を必ずお持ちください。 委任者本人が自筆できない場合（ 病気等のやむを得ない事情のみ） ・以下の代筆者欄に記入のうえ、必ず委任者の意思に基づき、委任状に 以下の代筆者欄に記入のうえ、必ず委任者の意思に基づき、上記委任状欄に記載し、 委任者本人の拇印を押してください。 委任者本人の拇印を押してください。 住 所 代筆者 代理人 住所 氏 名 氏名 生年月日 代筆理由 明治･大正 昭和･平成 年 年 月 月 日日
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