委 任 状
平成 年 月 日
代理人
住 所
（窓口にくる人）
氏 名
㊞
昭和
生年月日 平成 年 月 日
上記のものを代理人と定め、下記の権限を委任します。
委任する内容
本人
住 所
（委任する方）
氏 名
昭和
生年月日 平成 年 月 日
連絡先
※本人記入欄については、本人の自書でお願いします。
◎ 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法１５９条、１６１条により罰せられ
ます。
㊞
記入例
委 任 状 （ 見 本 ）
作成年月日
代理人
住 所
さいたま市浦和区常盤６ー４−４
（窓口にくる人）
氏 名
さいたま 太郎
生年月日
昭和
平成 ５８年 ２月 ９日
㊞
上記のものを代理人と定め、下記の権限を委任します。
委任する内容
※内容は一例です。
・児童手当の申請に関すること。
本人
住 所
さいたま市浦和区常盤６ー４−４
（委任する方）
氏 名
さいたま 花子
生年月日
昭和
平成 ５６年１１月１４日
連絡先
０４８−８２９−１１１１
㊞
※本人記入欄については、本人の自書でお願いします。
◎ 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法１５９条、１６１条
により罰せられます。

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