委 任 状 平成 年 月 日 代理人 住 所 （窓口にくる人） 氏 名 ㊞ 昭和 生年月日 平成 年 月 日 上記のものを代理人と定め、下記の権限を委任します。 委任する内容 本人 住 所 （委任する方） 氏 名 昭和 生年月日 平成 年 月 日 連絡先 ※本人記入欄については、本人の自書でお願いします。 ◎ 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法１５９条、１６１条により罰せられ ます。 ㊞ 記入例 委 任 状 （ 見 本 ） 作成年月日 代理人 住 所 さいたま市浦和区常盤６ー４−４ （窓口にくる人） 氏 名 さいたま 太郎 生年月日 昭和 平成 ５８年 ２月 ９日 ㊞ 上記のものを代理人と定め、下記の権限を委任します。 委任する内容 ※内容は一例です。 ・児童手当の申請に関すること。 本人 住 所 さいたま市浦和区常盤６ー４−４ （委任する方） 氏 名 さいたま 花子 生年月日 昭和 平成 ５６年１１月１４日 連絡先 ０４８−８２９−１１１１ ㊞ ※本人記入欄については、本人の自書でお願いします。 ◎ 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法１５９条、１６１条 により罰せられます。
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