代 理 人 選 任 届
（代理人）
住
所
氏
名
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
私に係る
につき
上記の者を私の代理人に選任し、その権限を委任したのでお届けします。
平成
年
月
日
（委任者）
住
所
氏
名
生年月日
岐阜県瑞穂市
登録印
明治・大正・昭和・平成
瑞 穂 市 長
年
月
日
様
※
印鑑登録を申請されるご本人が上記すべての項目を正確に記入、押印してください。
※
委任事項は、例えば「印鑑登録申請」「印鑑登録廃止申請」等と記入してください。
※
印鑑登録証亡失届の代理申請は認められていません。
※
印鑑登録又は廃止の代理申請の際は代理人選任届の他に印鑑登録を受けようとする印鑑、
代理人の認印（シャチハタ不可）、代理人の本人確認できるもの（運転免許証、パスポー
ト等）をお持ちください。また、印鑑登録廃止申請の場合は印鑑登録証も添えて申請して
ください。