腹腔内感染症に対する抗菌薬の投与期間を短縮する試験 Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection N Engl J Med 372; 1996-2005, 2015 5 研究の背景 腹腔内感染症の治療を成功させるためには、解剖学的な感染巣の処置と抗菌薬投 与の両方が必要である。しかし抗菌薬の適切な投与期間は不明である。 10 15 方法 適切な感染巣管理ができた複雑性腹腔内感染症の患者 518 人を、次の 2 群にラン ダムに割り当てた。 対照群；発熱、白血球増加、および腸閉塞が改善してから 2 日後まで、抗菌薬を投 与する（最大 10 日間）。 実験群：4±1 日の固定期間、抗菌薬を投与する。 主要評価項目（プライマリ・アウトカム）は、外科処置部の感染、腹腔内感染の再発、 当該感染巣の処置後 30 日以内の死亡とした。 第 2 評価項目は、治療期間と感染の再発率とした。 結果 20 25 外科処置部の感染、腹腔内感染の再発、死亡は実験群で 257 例中 56 例（21.8％）、 対照群では 260 例中 58 例（22.3％）発生した（絶対差:-0.5％ポイント、95％信頼区間 [CI]:-7.0〜8.0、P=0.92）。抗菌薬投与期間の中央値は、実験群で 4.0 日（四分位範 囲 4.0〜5.0）、対照群では 8.0 日（同 5.0〜10.0）であった（絶対差:-4.0 日、 95％ CI:-4.7-3.3、P <0.001）。主要評価項目や第 2 評価項目について、２群間で有意な発 生率の差は認められなかった。 結論 適切な感染巣管理を受けた腹腔内感染の患者において、約 4 日の固定期間の抗菌 薬の投与は、生理学的な異常が消失するまで抗菌薬の投与を延長した場合（約 8 日）と同様のアウトカムであった。 1 解説 複雑性腹腔内感染症の治療の基本的な概念は、他の感染症と同じである。 １．全身性炎症反応症候群（SIRS）を有する患者は、まず初期蘇生＃1 5 10 15 20 25 30 ２．汚染した感染巣を制御する：感染組織や壊死組織を除去する ３．残った病原体を根絶するために、抗菌剤を投与する しかし、抗菌剤の適切な投与期間は、依然として不明である。 複雑性腹腔内感染症の患者の死亡率は、大規模な観察研究において 5％、高齢 者や重病患者コホートにおいて 50％近くになるといわれる。 医師は習慣的に、SIRS のすべての項目が収束するまで、抗菌剤を投与する。典 型例では 7〜14 日間におよぶ。最近では、適切な感染巣管理ができた症例では、3 〜5 日の短期間の抗菌剤投与で治癒が期待でき、その分、抗菌剤耐性を誘導するリ スクを軽減できる、と言われる。現在のガイドラインは、臨床経過に応じた 4〜7 日間 の抗菌剤投与を推奨している＃2。 これらの推奨があるにも関わらず、多くの観察研究によると、抗菌剤はだいたい 10 〜14 日間投与されることが多い。腹腔内感染症においても、現在の抗菌薬の平均投 与期間は 10〜14 日である。投与期間を短縮するのが困難である大きな理由の一つ は、治療後の感染合併症が 20％見られることである。しかし、こうした合併症の原因 は、元の疾患の進行や、元の感染巣の管理が十分でなかったことが多く、抗菌薬の 投与だけでは防げなかった可能性が考えられる。腹腔内感染症の治療では、感染巣 の管理が大きなポイントだと思われる。 今回の研究において、実験群は抗菌薬への曝露が有意に少なかった。このデータ から判るのは、感染巣が適切に処置された場合、抗菌薬の全身投与が有益なのは、 最初の数日間に限られるかもしれない、という事である。これまで敗血症の兆候が続 くのは病原体の感染と増殖が続いているためだ、と考えられていた。しかし最近の実 験データからは、遷延する SIRS は病原体の存在よりも、宿主の免疫応答をより反映 しているのではないか、と示唆される。こうした知見により、敗血症の兆候やマーカー がまだ続いている間でも、抗菌薬投与期間を短縮する流れが現れてきた。こうした取 り組みはすでに、人工呼吸器関連肺炎などの重篤な感染症の治療で成功している。 本研究において両群ともに、感染性合併症の率は 20％以上見られた。これらの合 併症のほとんどは、腹腔内感染症の再発であった。両群の抗菌薬の投与日数には 大きな差があった点から、感染性合併症の発生に抗菌薬投与期間の長短は影響し ていないと考えられた。 35 ＃1 血管内容量とバイタルサインを回復させること ＃2 外科感染学会 SIS と米国感染症学会 IDSA の合同ガイドライン 2 表１．実験群と対照群の臨床所見 実験群 主要評価項目の発生率 対称群 年齢 男性 数（％） 最初の感染症の特徴 WBC 最高値 （/μL） 体温の最高値 対称群 実験群 有意差はなかったが、実験群 （短期投与）の発生率の方が、 むしろ少ない傾向であった 肝・胆道系感 染症は含ま れていない 感染臓器 （％） 大腸、直腸 虫垂 小腸 評価項目発生までの日数 感染巣の管理方法 対称群 経皮的ドレナージ 実験群 切除、吻合ないし閉鎖 外科的ドレナージ 切除とバイパス吻合 創閉鎖 外科的ドレナージとバイパス吻合 腹腔内感染症は、他の感染症に比べると、 治療後の再感染などトラブルが多いのが特徴 表２．主要評価項目と第 2 主要評価項目 対称群 実験群 主要評価項目：外科処置部の感染、腹腔内感染の再発、30 日以内の死亡 短期投与だと 合併 症が早 く 発見される （＝実験群） 手術部位の感染 腹腔内感染の再発 死亡 発生時期 （感染巣の処置からの日数） 外科的ドレナージとバイパス吻合 第 2 評価項目 耐性菌による、手術部位の感染と腹腔内感染症の再発 腹腔外の感染症 人数（％） 人数（％） 総数 尿路系 血液 肺 皮膚（手術部位以外） 血流カテーテル クロストリジウム・デフィシル腸炎 耐性菌による腹腔外の感染症 3 発生時 期以外の項 目で有意差 はなかった 腹腔内感染の再発の診断日 死亡
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