SIRSのクライテリア(JC

N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.
古典的なSepsis
ü ACCP/ SCCM consensus definition
Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74.
p Sepsis
:感染症によるSIRS
p Severe Sepsis
:臓器障害を伴うSepsis
p Septic Shock
:Shockを伴うSepsis
ACCP; American College of Chest Physicians
SCCM; Society of Critical Care Medicine
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
SIRS criteria
ü 2項⽬目以上を満たす場合、SIRSと診断
p 体温 > 38 ℃ or < 36 ℃
p 脈拍 > 90 回/分
p 呼吸数 > 20 回/分 or PaCO2 < 32 mmHg
p ⽩白⾎血球数 > 12,000 /mm3, < 4,000 /mm3,
or 幼若若球 > 10 %
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
SIRS criteria 利利点と⽋欠点
ü 利利点:バイタルサインを中⼼心とした簡便便な基準
ü ⽋欠点
p ICU症例例の93%がSIRS criteriaを満たす
p 項⽬目に感染症の症状を含む
p 敗⾎血症の病態を反映しない
Lancet. 2013; 381: 774-5.
Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
SIRS criteria
妥当性
ü ICU⼊入室24時間後のSIRS criteriaは、
感染症の特異異度度が低い。
Lancet. 2013; 381: 774-5.
ü HR, 体温, 呼吸に影響する介⼊入があると、
感染や臓器障害があってもマスクされる。
ü SIRS criteriaのCutoff値が2項⽬目であることの
Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.
妥当性が乏しい
Severe Sepsisの診断において、 Face validity、construct validity、感度は明確でない
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
SSCG 2012
ü SIRS criteriaは、削除された。
ü 新しい診断基準
p Sepsis
全⾝身症状を伴う感染症あるいはその疑い
p Severe Sepsis
Sepsisにこれに起因する
臓器障害や組織灌流流障害が加わったもの
p Septic Shock
適切切な輸液蘇⽣生を⾏行行っても低⾎血圧が持続する場合
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
SSCG; Surviving Sepsis Campaign Guidelines
ü SIRS criteriaは、20年以上前から、 古典的Sepsisの診断に用いられていた。 ü しかし、SIRS criteriaの有用性が疑問視され、 SSCG 2012からは削除された。 ü SIRS criteriaの妥当性、感度について 十分な検討は行われていない。 ICU症例におけるSIRS criteriaの 妥当性、感度の大規模研究の必要性
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.
Hypothesis
ü ICU⼊入室24時間後のSIRS criteriaは、
p Face validity
p Construct validity
p Sensitivity
が低い。
ü SIRS criteriaを満たすか否かは、
死亡率率率に影響しない。
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
Methods
Study Design
ü Retrospective study
ü 2000年年1⽉月〜~2013年年12⽉月
ü The ANZICS Adult Patient Database
p オーストラリアとニュージーランドの多施設データベース
p ICUに⼊入室する症例例の90%以上をカバー
ü ICU 172施設、1,171,797症例例
ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society
Definitions
ü Sepsis, Severe sepsis, Septic shockの定義
p ACCP/ SCCM consensus definition
ü 総合的重症度度評価
Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74.
p APACHE Ⅲ
ü 臓器不不全の重症度度評価
p SOFA score ≥ 3
ACCP; American College of Chest Physicians
SCCM; Society of Critical Care Medicine
APACHE; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
SOFA; Sequential Organ Failure Assessment
ü Primary outcome : 院内死亡率率率
評価は、ICU⼊入室24時間後
Definitions
ü Severe sepsisの診断
p ANZICS APD diagnostic code
p 感染症 & 臓器障害
p UTI以外によるSepsis & 臓器障害
p UTIによるSepsis & 臓器障害
p UTI以外によるSeptic Shock
p UTIによるSeptic Shock
ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society
ADP; Adult Patient Database
UTI; Urinary Tract Infection
Study populations
ü SIRS-positive severe sepsis
p SIRS criteria ≥ 2
p 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category)
p Infection with organ failure
p Severe sepsis
p Septic shock
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
Study populations
ü SIRS-negative severe sepsis
p SIRS criteria < 2
p 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category)
p Infection with organ failure
p Severe sepsis
p Septic shock
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
Statistical analysis
ü 検定
p Χ2test
p Student’s t-test
p Wilcoxon rank-sum test
ü 交絡因⼦子の補正
p Multivariable logistic regression
ü 使⽤用ソフト: SAS software ver. 9.4
ü 有意⽔水準 p < 0.01
Results
ü 対象:ICU 172施設、1,171,797症例例
p Severe sepsis:
109,663症例例
ü SIRS-positive severe sepsis
96,385症例例 87.9 %
ü SIRS-negative severe sepsis
13,278症例例 12.1 %
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
SIRS positive severe sepsis群は、若若い症例例、⾮非⼿手術症例例、重症症例例が、
SIRS negative severe sepsis群より多かった。
SIRS positive severe sepsis群は、 SIRS negative severe sepsis群より、
死亡率率率が⾼高く、Septic Shock症例例が多く、AKIが多かった。
SIRS positive severe sepsis群は、①HR、②呼吸、③⽩白⾎血球数異異常の順に多く、
SIRS negative severe sepsis群は、①⽩白⾎血球数異異常、②HR、③呼吸の順に多かった。
SIRS negative severe sepsis群の⼤大半は、SIRS criteriaを1つ満たしていた。
36.1%
*
27.7%
*
18.3%
9.3%
* P < 0.001
SIRS posiBve severe sepsis odds raBo 0.96 (95% CI 0.96-­‐0.97; p < 0.001) SIRS negaBve severe sepsis odds raBo 0.96 (95% CI 0.94-­‐0.98; p < 0.001) 両群の間に有意差なし p = 0.12
両群間での、ICU退室先に有意差はなかった。
odds raBo 1.13 (95% CI 1.11-­‐1.15) p<0.001
SIRS criteriaの該当項⽬目が増えるほど、予後は悪くなる。
また、予後が⾶飛躍的に悪くなるポイントはない。
Discussion
ü Severe sepsisの約1/8が、
SIRS-negative severe sepsisであった。
ü SIRS-negative severe sepsisの死亡率率率は、
SIRS-positive severe sepsisの死亡率率率に⽐比べ、
有意に低いが、16.1%もあった。
Severe Sepsisの診断において、 SIRS criteriaは、感度・特異度が高くないだろう
ü SIRS criteria
p 該当項⽬目が多い程、死亡のリスクは上昇した。
p 2項⽬目を満たすか否かは、閾値とはならなかった。
ü 先⾏行行研究においても、SIRS criteriaの項⽬目をよ
り多く満たす重症症例例の⽅方が、感染症の
有無によらず、予後が悪いといわれていた。
Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.
Severe Sepsisの診断において、 SIRS criteria ≥ 2は、予後を反映する閾値とは
ならない
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
Strength
ü 14年年間にわたる観察期間
ü ANZICS Adult Patient Databaseを⽤用いた
⼤大規模研究
ü Databaseからのデータ抽出は、同⼀一の⽅方法であった
ü 172のICUを含み、external validityが⾼高い
ü 2013年年のデータを含み、contemporary relevanceが⾼高い
ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society
Limitation
ü 研究⽬目的のDatabaseではないため、
ICU⼊入室24時間のデータしか得られなかった。
ü この24時間以外の経過については⾔言及できな
かった。
ü ICU⼊入室2⽇日⽬目以降降に合併した臓器障害は、
拾拾い上げられなかった。
ü SOFA scoreの⼼心⾎血管系の評価に、
循環作動薬の使⽤用は含まれなかった。
Conclusion
ü SIRS-negative severe sepsisの死亡率率率は、
決して低くない。
ü 14年年間の2群の傾向を⽐比較すると、
同じ病態を2分したものと⽰示唆される。
ü SIRS criteriaは、満たす項⽬目数が増えるほど、
死亡リスクは上昇するが、
閾値を設定することはできない。
ü Severe sepsisの診断において、SIRS criteriaの
感度度、face validity, construct validityは⼗十分でない。
SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome
まとめ
ü 臨臨床現場で頻繁に遭遇する全⾝身性炎症反応に焦点を絞り、
簡便便な基準による幅広く拾拾い上げることを⽬目的とした
SIRS criteriaであったが、病態を正確に反映していない
という批判からSSCGから削除された。
ü 本研究では、Severe sepsisの診断における感度度や妥当性
が⾼高くないことが⽰示され、臨臨床現場ではSIRS criteriaが
現実的な基準ではないことがわかった。
ü Sepsisの治療療では、感染症の存在と急性臓器不不全の合併
があるか否かを迅速に拾拾い上げ、早期介⼊入に繋げること
が重要なので、そのような簡便便な診断基準の模索索が有益
と思われる。