N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38. 古典的なSepsis ü ACCP/ SCCM consensus definition Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74. p Sepsis :感染症によるSIRS p Severe Sepsis :臓器障害を伴うSepsis p Septic Shock :Shockを伴うSepsis ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS criteria ü 2項⽬目以上を満たす場合、SIRSと診断 p 体温 > 38 ℃ or < 36 ℃ p 脈拍 > 90 回/分 p 呼吸数 > 20 回/分 or PaCO2 < 32 mmHg p ⽩白⾎血球数 > 12,000 /mm3, < 4,000 /mm3, or 幼若若球 > 10 % SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS criteria 利利点と⽋欠点 ü 利利点：ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝを中⼼心とした簡便便な基準 ü ⽋欠点 p ICU症例例の93%がSIRS criteriaを満たす p 項⽬目に感染症の症状を含む p 敗⾎血症の病態を反映しない Lancet. 2013; 381: 774-5. Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427. SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS criteria 妥当性 ü ICU⼊入室24時間後のSIRS criteriaは、 感染症の特異異度度が低い。 Lancet. 2013; 381: 774-5. ü HR, 体温, 呼吸に影響する介⼊入があると、 感染や臓器障害があってもﾏｽｸされる。 ü SIRS criteriaのCutoff値が2項⽬目であることの Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427. 妥当性が乏しい Severe Sepsisの診断において、 Face validity、construct validity、感度は明確でない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SSCG 2012 ü SIRS criteriaは、削除された。 ü 新しい診断基準 p Sepsis 全⾝身症状を伴う感染症あるいはその疑い p Severe Sepsis Sepsisにこれに起因する 臓器障害や組織灌流流障害が加わったもの p Septic Shock 適切切な輸液蘇⽣生を⾏行行っても低⾎血圧が持続する場合 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SSCG; Surviving Sepsis Campaign Guidelines ü SIRS criteriaは、20年以上前から、 古典的Sepsisの診断に用いられていた。 ü しかし、SIRS criteriaの有用性が疑問視され、 SSCG 2012からは削除された。 ü SIRS criteriaの妥当性、感度について 十分な検討は行われていない。 ICU症例におけるSIRS criteriaの 妥当性、感度の大規模研究の必要性 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38. Hypothesis ü ICU⼊入室24時間後のSIRS criteriaは、 p Face validity p Construct validity p Sensitivity が低い。 ü SIRS criteriaを満たすか否かは、 死亡率率率に影響しない。 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome Methods Study Design ü Retrospective study ü 2000年年1⽉月〜～2013年年12⽉月 ü The ANZICS Adult Patient Database p ｵｰｽﾄﾗﾘｱとﾆｭｰｼﾞｰﾗﾝﾄﾞの多施設ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ p ICUに⼊入室する症例例の90%以上をｶﾊﾞｰ ü ICU 172施設、1,171,797症例例 ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society Definitions ü Sepsis, Severe sepsis, Septic shockの定義 p ACCP/ SCCM consensus definition ü 総合的重症度度評価 Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74. p APACHE Ⅲ ü 臓器不不全の重症度度評価 p SOFA score ≥ 3 ACCP; American College of Chest Physicians SCCM; Society of Critical Care Medicine APACHE; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation SOFA; Sequential Organ Failure Assessment ü Primary outcome : 院内死亡率率率 評価は、ICU⼊入室24時間後 Definitions ü Severe sepsisの診断 p ANZICS APD diagnostic code p 感染症 & 臓器障害 p UTI以外によるSepsis & 臓器障害 p UTIによるSepsis & 臓器障害 p UTI以外によるSeptic Shock p UTIによるSeptic Shock ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society ADP; Adult Patient Database UTI; Urinary Tract Infection Study populations ü SIRS-positive severe sepsis p SIRS criteria ≥ 2 p 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category) p Infection with organ failure p Severe sepsis p Septic shock SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome Study populations ü SIRS-negative severe sepsis p SIRS criteria < 2 p 以下のいずれか (APACHE Ⅲ Disease category) p Infection with organ failure p Severe sepsis p Septic shock SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome Statistical analysis ü 検定 p Χ2test p Student’s t-test p Wilcoxon rank-sum test ü 交絡因⼦子の補正 p Multivariable logistic regression ü 使⽤用ソフト: SAS software ver. 9.4 ü 有意⽔水準 p < 0.01 Results ü 対象：ICU 172施設、1,171,797症例例 p Severe sepsis: 109,663症例例 ü SIRS-positive severe sepsis 96,385症例例 87.9 % ü SIRS-negative severe sepsis 13,278症例例 12.1 ％ SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS positive severe sepsis群は、若若い症例例、⾮非⼿手術症例例、重症症例例が、 SIRS negative severe sepsis群より多かった。 SIRS positive severe sepsis群は、 SIRS negative severe sepsis群より、 死亡率率率が⾼高く、Septic Shock症例例が多く、AKIが多かった。 SIRS positive severe sepsis群は、①HR、②呼吸、③⽩白⾎血球数異異常の順に多く、 SIRS negative severe sepsis群は、①⽩白⾎血球数異異常、②HR、③呼吸の順に多かった。 SIRS negative severe sepsis群の⼤大半は、SIRS criteriaを1つ満たしていた。 36.1% * 27.7% * 18.3% 9.3% * P < 0.001 SIRS posiBve severe sepsis odds raBo 0.96 (95% CI 0.96-‐0.97; p < 0.001) SIRS negaBve severe sepsis odds raBo 0.96 (95% CI 0.94-‐0.98; p < 0.001) 両群の間に有意差なし p = 0.12 両群間での、ICU退室先に有意差はなかった。 odds raBo 1.13 (95% CI 1.11-‐1.15) p<0.001 SIRS criteriaの該当項⽬目が増えるほど、予後は悪くなる。 また、予後が⾶飛躍的に悪くなるﾎﾟｲﾝﾄはない。 Discussion ü Severe sepsisの約1/8が、 SIRS-negative severe sepsisであった。 ü SIRS-negative severe sepsisの死亡率率率は、 SIRS-positive severe sepsisの死亡率率率に⽐比べ、 有意に低いが、16.1%もあった。 Severe Sepsisの診断において、 SIRS criteriaは、感度・特異度が高くないだろう ü SIRS criteria p 該当項⽬目が多い程、死亡のﾘｽｸは上昇した。 p 2項⽬目を満たすか否かは、閾値とはならなかった。 ü 先⾏行行研究においても、SIRS criteriaの項⽬目をよ り多く満たす重症症例例の⽅方が、感染症の 有無によらず、予後が悪いといわれていた。 Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427. Severe Sepsisの診断において、 SIRS criteria ≥ 2は、予後を反映する閾値とは ならない SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome Strength ü 14年年間にわたる観察期間 ü ANZICS Adult Patient Databaseを⽤用いた ⼤大規模研究 ü Databaseからのﾃﾞｰﾀ抽出は、同⼀一の⽅方法であった ü 172のICUを含み、external validityが⾼高い ü 2013年年のﾃﾞｰﾀを含み、contemporary relevanceが⾼高い ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society Limitation ü 研究⽬目的のDatabaseではないため、 ICU⼊入室24時間のﾃﾞｰﾀしか得られなかった。 ü この24時間以外の経過については⾔言及できな かった。 ü ICU⼊入室2⽇日⽬目以降降に合併した臓器障害は、 拾拾い上げられなかった。 ü SOFA scoreの⼼心⾎血管系の評価に、 循環作動薬の使⽤用は含まれなかった。 Conclusion ü SIRS-negative severe sepsisの死亡率率率は、 決して低くない。 ü 14年年間の2群の傾向を⽐比較すると、 同じ病態を2分したものと⽰示唆される。 ü SIRS criteriaは、満たす項⽬目数が増えるほど、 死亡ﾘｽｸは上昇するが、 閾値を設定することはできない。 ü Severe sepsisの診断において、SIRS criteriaの 感度度、face validity, construct validityは⼗十分でない。 SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome まとめ ü 臨臨床現場で頻繁に遭遇する全⾝身性炎症反応に焦点を絞り、 簡便便な基準による幅広く拾拾い上げることを⽬目的とした SIRS criteriaであったが、病態を正確に反映していない という批判からSSCGから削除された。 ü 本研究では、Severe sepsisの診断における感度度や妥当性 が⾼高くないことが⽰示され、臨臨床現場ではSIRS criteriaが 現実的な基準ではないことがわかった。 ü Sepsisの治療療では、感染症の存在と急性臓器不不全の合併 があるか否かを迅速に拾拾い上げ、早期介⼊入に繋げること が重要なので、そのような簡便便な診断基準の模索索が有益 と思われる。
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