診籍 記入日 年 月 日 アマノカード番号 （名前） （生年月日） （住所） 年 月 日 ＴＥＬ（ ） 〒 主訴 全身 舌 今までの治療 服用中の薬 問診内容 体 格 食 体 質 筋肉質 肥満体（脂肪 水） 中肉 痩せ型 身長( ｃｍ） 体重（ ｋｇ） 好味（酸・苦・甘・辛・鹹） 冷たいもの 温かいもの 好嫌いなし 油物 魚 肉 野菜 果物 酒 煙草 丈夫 普通 虚弱 疲れ易い 冷え症 のぼせ症 寒がり 暑がり 汗かき アレルギー体質 疲労 倦怠感 むくみ （上部 下部） 皮下出血し易い 気 質 睡 眠 顔 色 お 肌 血 圧 大 便 小 便 頭 目 耳 ・ 鼻 口・舌・喉 咳 ・ 痰 首・肩・背 胸 胃 お 腹 手 足 腰 意思が強い 短気 怒り易い 楽天的 気長 涙もろい 神経質 情緒（イライラ・驚きやすい・憂鬱・不安） 快眠 不眠（ 入眠困難・ 眠りが浅い・ 早朝覚醒） 寝汗 よく夢を見る 色（赤黒い・赤い・青黒い・黄黒・白・青白い・普通） 艶（有・無） 荒れ シミ そばかす 炎症 ざらざら 痒み じんましん 化膿 ニキビ 分泌物 量（多い・少ない）色（透明・黄色・血混じり） （ / ） 高い（上・下・上下） 普通 低い 不安定 日 回 食後直ぐ便意 便秘 （硬い・ 薬常用） 兎糞様 軟便 下痢 粘液便 血便（真赤・タール状） 下痢軟便交互 日中 回 就寝後 回 普通 色（薄・濃） 量（多・少） 尿意（近い・遠い） 出難い 排尿痛 残尿感 頭痛（前・後・側・頂） 重い 頭帽感 のぼせ めまい（回転性・フワフワ感・立ちくらみ） 頭汗 フケ 毛髪（ ） 赤い・痛む・目やに かすみ目 黄色い・青い 視力減退 瞼が重い 目が疲れる 縁が黒い 涙が出やすい 耳鳴り（低い音・高い音） 耳だれ 難聴 鼻血 臭いがしない 後鼻漏 鼻詰まり 鼻汁（多・少：濃・薄） 唇（赤・黒・荒れる・薄い） 舌（乾・湿・白苔・黄苔・黒苔・赤黒い） 口苦い・口乾く・口臭（ ）声嗄れ 梅核気 咳（軽い・重い・空咳・ゼーゼー・ヒューヒュー） 日中・夜間 痰（多い・少ない・濃い・薄い・切れにくい・血痰）色（ ） 首がこる（横・後）肩こり（左・右） 肩痛（左・右） 背中こり（左・右） 背部痛 背中冷え 胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 乳房（張り・痛み）（ ） 動悸 息切れ 食欲（旺盛・普通・不振） つかえ感 胸やけ 張り 痛み（空腹時・食後・いつも・不定期） チャプチャプ 嘔吐げっぷ 重苦しい 日 回 食後直ぐ便意 便秘 （硬い・ 薬常用） 兎糞様 軟便 下痢 粘液便 血便（真赤・タール状） 下痢軟便交互 ほてり 冷え だるい つり 痛み（手・足・腰・関節） 腫れ しびれ・ 震える 脚弱 これより下記については書ける所だけ記入 婦 人 科 生 理 生 理 痛 陰部の痒み 生理痛 月経困難 子宮出血 こしけ（薄・白・黄） 人口流産後遺症 流産癖 不妊 周期 期間 量 質 いつ頃 強さ 場所 痛み方 その他 順調 大体順調（ 日型） 不順（ 日）遅れる・早くなる 不規則 ほぼ来ない 生理は、（ ）日位で上がる 多い・少ない 血の色は（薄い・濃い） 塊がある 生理前・生理初日・生理中・生理後 軽い・激しい 右下腹部・左下腹部・下腹部全体・頭痛・腰痛・吐き気 冷えると痛む 刺すように シクシク 鈍痛 無し こしけが下る（多い・少ない・痛い・濃い・薄い・水様・乳様・黄色） 妊娠（ ）回 ・出産（ ）回 帝王切開（ ）回 流産（ ）回 中絶（ ）回
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