ＩＮＤＥＸ 【届出・申請書様式】 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 任意継続被保険者住所変更届 給付金等振込口座変更届 任意継続保険料納付方法変更届 任意継続被保険者資格喪失・保険料還付請求申請書 被扶養者（異動）届 扶養事実の申立書 給与証明書 被保険者証再交付申請書 氏名変更（改氏名）・生年月日訂正届兼給付金等振込口座変更依頼書 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 限度額適用認定証＜入院時＞交付申請書 被保険者 家族 療養費・高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金 支給申請書 被保険者 家族 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 出産証明書 被保険者 家族 埋葬料（費）・家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書 代表者選定届 ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. P. 31 31 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ ・・・ P. P. P. P. P. 40 41 42 43 44 ・・・ ・・・ P. 45 P. 46 【お問い合わせ先等】 ■ ホームページのご案内 ■ 任意継続被保険者に関するお問い合わせ先について ■申請書提出先 〒101-0047 東京都千代田区内神田３－６－２ アーバンネット神田ビル エヌ・ティ・ティ健康保険組合 資格担当 ミシン目から切り取り、ご記入後封書にて送付願います。 氏名自署の場合、押印は不要です。 任意継続被保険者住所変更届 給付金等振込口座変更届 エヌ･ティ･ティ健康保険組合理事長殿 記号 番 号 エヌ･ティ･ティ健康保険組合理事長殿 被保険者氏名 1000 番 号 エヌ･ティ･ティ健康保険組合理事長殿 記号 被保険者氏名 1000 ㊞ 信用金庫 銀 31 振 込 先 (ﾌﾘｶﾞﾅ） 市区町村名 町名丁目番 地 行 名 建物名等号 数 ― 太枠内のみご記入ください。 ㊞ １． 毎 月 払 い 店 名 変更後 1 普通 2 当座 電 話 番 号 変更申出年月日 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月 日 ４月 変更開始年月※ どちらかの月を○で 囲んでください ― ― 太枠内のみご記入ください。 銀 行 コード ２． 半 年 払 い ３． １ 年 払 い 支 店 前回の保険料 納付済期間 預 金 種 類 ２． 半 年 払 い １． 毎 月 払 い 口座名義カナ ― 変更前 組 合 平成 年 月 日以降の私に対する健康保険組合の給付金 等の支払については、上記の口座に振込をお願いします。なお、 振込をもって当方の受領と認めます。 1.口座は必ず本人名義のものとし、カナでご記入ください。 2.対象となる金融機関は銀行等（郵貯銀行を含む）とする。 郵貯銀行を指定する場合は、口座番号等を郵貯銀行窓口で ご確認願います。 市町村コード 1000 ３． １ 年 払 い 労働金庫 支 被保険者氏名 信用組合 口 座 番 号 電 話 番 号 番 号 銀 行 - 都道府県名 新 住 所 記号 ㊞ 郵 便 番 号 任意継続保険料納付方法変更届 支 店 コード 平成 年 １０月 電 話 番 号 ― ― 太枠内のみご記入ください。 ※変更開始月について １年払い→毎月払いまたは半年払い（４月から） 半年払い→毎月払い（４月または１０月から） 半年払い→１年払い（４月から） 毎月払い→半年払い（４月または１０月から） 毎月払い→１年払い（４月から） 変更開始月2ヶ月前の20日までに投函願います。 〔様式：資第11号〕 任意継続被保険者 資 格 喪 失 保険料還付請求 申 請 書 エヌ･ティ･ティ健康保険組合 理事長殿 記号 被保険者（申請者）氏名 番 号 住 所 〒 (カナ) 1000 資 格 喪 失 年 月 日 印 平成 年 月 日 １.就職し新たな健康保険に加入したため 被 保 険 者 資 格 喪 失 理 由 ２.被保険者が死亡したため 住 所 TEL（ ） － 本人 配偶者 申 請 者 の 続 柄 その他（ ） 未経過保険料の有無 1 有 2 無 ３.保険料を納付せずにやめる(国保加入、またはどなたかの扶養に入るため) （ ４.７５歳到達等（後期高齢者医療制度に加入したため） ） 申 請 者 振 記 入 欄 込 先 銀 行 信用金庫 信用組合 組 合 労働金庫 銀 行 名 預 金 種 別 1 普 通 2 当 座 支 店 名 支 店 口 座 番 号 カ ナ 口 座 名 義 氏 名 備 考 欄 記健 入 欄保 銀 行 コ ー ド 支 店 コ ー ド <喪失理由が就職の場合> □就職先の健康保険証等の写 □被保険者証（扶養者がいる場合は扶養者分も全て） <喪失理由が死亡の場合> □死亡を証する書類（埋葬料請求書の写等） □被保険者証（扶養者がいる場合は扶養者分も全て） 書添 類付 ※被扶養者の取り消しの場合は、P33の被扶養者（異動）届により申請してください。 申 請 上 の 注 意 事 項 1 保険料を納付済の期間は、就職･死亡･後期高齢者医療制度加入以外の理由では資格喪失できません。 国保特例の軽減措置該当者は、保険料を前納されていても未経過期間については喪失可能です。 2 資格喪失後は、すみやかに保険証を返納してください。 3 氏名自署の場合、押印は不要です。 4 本人申請で振込先が既に登録されている場合は、「振込先」欄の記入は不要です。ただし、死亡等で請求書が被保 険者でない時は、請求者名義（医第27号：代表者選定届と同一名義）の振込先を記入してください。 5 就職先の会社がＮＴＴ健保組合に加入している場合は、「備考欄」に、就職先の会社と就職日（資格取得年月日） を記入してください。 6 就職による資格喪失では、資格喪失証明書は通常発行しません。被扶養者が国保等に加入する等の理由により必要 な場合は、「備考欄」に、”資格喪失証明書必要”と記入してください。 －－－－－－－－以下は記入不要－－－－－－－－ 納付方法 ： 毎月 ・ 半年 ・ 1年 決事 務 裁セ ン 欄タ 払込方式 ： 振込 ・ 口振 返還 ： 有 ・ 無 登録チェック 登 録 常務理事 32 審 査 受 付 記入方法 ・ 記号番号 ：任意継続被保険者証の「番号」を右詰めで記入してください。 ・ 被保険者氏名 ：任意継続被保険者様の氏名をご記入ください。 ・ 住所 ：現住所を記入してください。 ・ 資格喪失年月日 ：下表を参照してください。 ・ 申請者の続柄 ：いずれかに○を記入してください。 ・ 資格喪失事由 ：下表を参照してください。 ・ 未経過保険料の有無：就職または死亡を理由に、納付済期間を残して資格喪失する場合は 「有」に○を付けてください。 ・ 振込先 ：未経過保険料がある場合は、ご返還する振込先口座をご記入ください。 （ご登録済みの給付金支払い口座へのご返還でよい場合はご記入不要です） 資格喪失事由 資格喪失年月日 提出していただく書類 ・ 資格喪失申請書〔様式：資第11号〕 １．就職し新たな健康保険に 就職日 加入したため。 ・ 再就職先の健康保険証の写し (就職先健康保険組合の資格 (再度ＮＴＴ健康保険組合に加入される場合、写し 取得日) は不要ですが、備考欄に就職先事業所名、就職日 をご記入ください) ・ 今までお使いの任意継続被保険者証 ２．被保険者が死亡したため。 死亡日の翌日 ・ 資格喪失申請書〔様式：資第11号〕 ・ 死亡を証する書類（死亡診断書の写し、埋火葬 許可証の写しなど死亡日の確認できる書類） ・ 今までお使いの任意継続被保険者証 ３．保険料を納付せずにやめ 納付期限日の翌日 る。 （毎月払いの方） ※国民健康保険への切り替え 前納払いの方は、原則、保険 又はどなたかの扶養に入る場 料納付済期間の翌月11日（国 保特例該当の場合は申請月 合は、こちらをご選択くださ 翌月納付期限日の翌日） い。 ４．７５歳到達等（後期高齢者 後期高齢者医療制度に加入 医療制度に加入） した日 ※７５歳になる方には事前に 通知を郵送いたします。 ※７５歳未満で加入される方 は、健康保険組合にご連絡く ださい。 ・ 資格喪失申請書〔様式：資第11号〕 ・ 資格喪失日以降に申請書を提出する場合は今 までお使いの任意継続被保険者証 ・ 雇用保険の受給資格者証の写し（前納払いの方 が国保特例の軽減措置該当により喪失申請する場 合） ・ 資格喪失申請書〔様式：資第11号〕 ・ 後期高齢者医療制度の健康保険証の写し ・ 今までお使いの任意継続被保険者証 ※被保険者証は資格喪失日の前日まで使用できます。資格喪失日以降は使用できません。 【申請書送付先】 〒101-0047 東京都千代田区内神田３－６－２ アーバンネット神田ビル ｴﾇ･ﾃｨ･ﾃｨ健康保険組合 資格担当 〔様式：資第20号〕 平成 年 月 被 日 扶 養 者 （ 異 動 ） 届 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 理事長殿 被扶養者について、以下のとおり届けます。 なお、以下に記入した事項については、事実に相違ありません。 記号 （ｶﾅ氏名） 氏 被保険者証の 番号 名 カ 認定 ナ ・ 変更 氏 ・ 漢 取消 字 性 別 名 職業または 学校名・学 年 生年月日 年 月 TEL( 日 収入種別・年間収入推計額 （該当欄に金額を記入する） 公的年金(遺族年金･障害年金) Ｓ ・ Ｈ 女 公的年金(上記以外) 事業収入(不動産､農業等含む) 失業給付(基本日額×３６０) その他（ ） 同 居 ・ 別 居 合計 カ 認定 ナ ・ 変更 氏 ・ 漢 取消 字 名 月 日 給与･賃金 男 公的年金(遺族年金･障害年金) Ｓ ・ Ｈ 女 公的年金(上記以外) 事業収入(不動産､農業等含む) 失業給付(基本日額×３６０) その他（ ） 同 居 ・ 別 居 合計 カ 認定 ナ ・ 変更 氏 ・ 漢 取消 字 年 名 月 - 所得税法上の扶 世 養控除申告有無 帯 ※年末調整時 給与･賃金 男 年 ) 1 0 0 0 ㊞ 続柄 電話番号 Ｓ Ｈ 氏名 取扱 認定・取消・変更を受けようと 区分 する者の氏名 被保険者住所 生年月日 日 給与･賃金 男 公的年金(遺族年金･障害年金) Ｓ ・ Ｈ 女 公的年金(上記以外) 事業収入(不動産､農業等含む) 失業給付(基本日額×３６０) その他（ ） 同 居 ・ 別 居 合計 取 扶養しはじめた理由又 雇用保険(失業給付) 消 健康保険加入状況 はしなくなった理由、 の受給状況 認定･取消･変更年月日 事 （他健保等加入による 変更理由及び事実発生 由 日 （該当を○で囲む） （該当を○で囲む） 取消の場合記入） １．有 年 月 日 死 本年年末調整まで １．受給する（ 月 日） 亡 の申告予定を含む ２．受給しない 資格取得年月日 ３．受給中 年 月 日 そ ２．無 ４．既に終了 の ５．受給資格なし 他 平成 年 月 日 １．有 年 月 日 死 本年年末調整まで １．受給する（ 月 日） 亡 の申告予定を含む ２．受給しない 資格取得年月日 ３．受給中 年 月 日 そ ２．無 ４．既に終了 の ５．受給資格なし 他 平成 年 月 日 １．有 年 月 日 死 本年年末調整まで １．受給する（ 月 日） 亡 の申告予定を含む ２．受給しない 資格取得年月日 ３．受給中 年 月 日 そ ２．無 ４．既に終了 の ５．受給資格なし 他 平成 年 月 日 （注） １ 太枠内は申告者本人が記入してください。 ２ 被保険者氏名欄の押印は、被保険者本人が自署した場合は不要です。 ３ 年間収入推計額は、給与･賃金収入、公的年金収入については総収入額（非課税収入含む）とし、事業収入（農業等含む）については前年の所得額（所得税法上の計算による）としてください。 ４ 取消日以降に対象の方が被保険者証を使用（医療機関での受診等）した場合には、当健康保険組合が負担した医療費について、後日請求し返納していただくことになります。 ５ 後期高齢者医療制度の適用を受けている方（７５歳以上の方、もしくは６５歳以上７５歳未満で寝たきり等の理由によりその適用を受けている方）については認定できません。 健 処 保 理 組 欄 合 として認定する。 上記は事実に相違ないことを認め、被扶養者 を取り消す。 の届出内容を変更する。 決 裁 欄 常務理事 処事 務 理セ ン 欄タ 登録チェック システム登録 二次審査 一次審査 受付印 〔保存期間２年〕 添付書類のチェックシート 前提条件 ： 年間収入見込が１３０万円未満のもので被保険者の年間収入を上回らないこと。ただし、６０歳以上または障害年金受給者は１８０万円未満とする。 Ｑ１ ～ Ｑ４ Ｑ１ の設問で□欄をチェックし、該当する書類を揃えてください。 ※扶養を取消す場合は添付書類は不要です 今回、あなたが認定対象者を扶養する理由は何ですか？ あなたの 認定を受け ようとする方 の 今ま 認定対 今まで認定対 象者を扶養し ていた方の Ｑ２ Ｑ３ る な い Ｑ４ 資格喪失証明書又は 国民健康保険証（写）と戸籍謄本 前年分の「所得証明書」等 配偶者 税扶養親族ではない 内 子 縁 中学生以下 高校生以上の学生 税扶養親族である 税扶養親族ではない その他(無職・ﾌﾘｰﾀｰ) 死 離 亡 職 死亡届・資格喪失証明書（健保加入）等 実 母 実父母 (養父母) 孫、弟・妹 祖父母 資格喪失証明書（健保加入） 離職票(写)又は退職証明書 廃業届等 自営業等の廃業 Ｑ１で扶養理由があなたの「結婚」による方のみお答え下さい。 配偶者について、婚姻日以前１年以内に離職されましたか？ 書 類 ﾁｪｯｸ欄 あなたとの続柄等について教えてください。 税扶養親族である 資格喪失証明書（健保加入） 離職票(写)又は退職証明書 雇用保険受給資格者証(写) 廃業届等 離 職 雇用保険終了 自営業等の廃業 あ 書 類 ﾁｪｯｸ欄 Ｑ２へ 結 婚 離 婚 （配偶者の）出産 書 類 ﾁｪｯｸ欄 認定を受けようとする方に事業収入(自営業・不動産等)はありますか？ 書 類 ﾁｪｯｸ欄 その他の ３親等 内の親族 必要書類 １ 必要書類 １・２・３・４ 必要書類 必要書類 １ １・２・６ 同 居 中学生以下 その他 必要書類 必要書類 ２・３ １ ２ ３ １・２・３ 別 居 中学生以下 その他 必要書類 必要書類 ２・５・６ １・２・５・６ 同 居 中学生以下 その他 必要書類 必要書類 ２・３ １・２・３ 別 居 認定できません 離職した 雇用保険の 受給資格が 任意継続被保 険者資格喪失 したか ある 申請中 受給中 受給終了 雇用保険受給資格者証（写） 必要書類 １ （収入がある方） ない 受給しない 離職票（写）又は退職証明書 必要書類 必要書類 ２ ３ 「年金改定通知書」 －－ 各種年金を受給している方 「給与証明書」 － － 給与・賃金等の収入がある方 「扶養事実の申立書」 「住民票謄本」 ※世帯全員分 必要書類 ４ 内縁関係を証する書類（直属上長又は民生委員等の証明） 必要書類 ５ 必要書類 ６ 別居先の「住民票謄本」 ※世帯全員分 別居の場合「送金証明」 －－ 月額は認定対象者の１／１２を上回る 必要があり、一人につき最低５万円以上／月であること した しない 健康保険資格喪失証明書 認定できません 任意継続加入しなかった 「所得証明書」 離職していない 就業していない （注）認定条件によってはﾁｪｯｸした添付書類以外に徴することがあります。 添付書類がある場合には「被扶養者（異動）届」に添付し送付願います。 保険の切替となりますので、健保加入であれば「資格喪失証明書」、 国保加入であれば「国民健康保険証（写）」の提出が必要となります。 〔様式：資第２３号〕 扶養事実の申立書 エヌ・ティ・ティ健康保険組合理事長殿 以下に記載した事項は事実に相違ありません。 被保険者（申請者）氏名 番 号 記 号 1 0 0 0 ㊞ 認定対象者氏名 生年月日 昭 平 年 月 日 年 齢 被保険者との続柄 歳 【全項目について回答してください】 質問事項 あなたの回答（該当するものの□にチェックし、必要事項を記入してください） Ｑ あなた自身が扶養すること ①あなた自身の理由によるもの １ となった理由は何ですか？ （該当するものの□にチェックし、必要事項を記入してください。） □入社 □結婚 □離婚 □その他( ） ②認定対象者の理由によるもの □離職 □雇用保険受給終了 □自営業の廃業 □高齢のため隠居 □その他（ ） Ｑ あなたと共同して認定対象 □いない □いる ２ 者を扶養している方はいま □妻 □夫 □親 □ 兄 弟 姉 妹 □その他（ ） すか ※その方の収入状況 年額 円 ※仕送額 年額 円（共同扶養者が認定対象者と別居の場合） Ｑ 認定対象者の現在の状況 ①現在の状況 ３ と配偶者の有・無を教えて □求職中 □家事手伝い □独学中 □病気療養中 □隠居 □その他（ ） ください。 ②配偶者の有無 □いない □いる （配偶者の収入は 年額 円） Ｑ 認定対象者の保険加入状 □健保等の被保険者だった （健保名 ） ４ 況を教えてください。 □任意継続被保険者だった □他の者の被扶養だった （健保名 ） □無保険である □国民健康保険に加入しており、認定後脱退予定である Ｑ 認定対象者の現在の収入 １．給与・賃金収入（パート・アルバイト等）がある □無 □有 月額 円 ５ 状況を教えてください。 ２．公的年金収入（障害年金）がある □無 □有 年額 円 ３．公的年金収入（遺族年金）がある □無 □有 年額 円 ４．公的年金収入（上記以外）がある □無 □有 年額 円 ５．事業収入（不動産、農業等含む）がある □無 □有 年額 円 ６．利子・配当収入がある □無 □有 年額 円 ７．傷病手当金の受給がある □無 □有 （受給中・申請中） 基本手当 ８．雇用保険の受給資格がある □無 □有 （受給中・申請中） 基本手当 ９．上記以外の収入がある 日額 円 日額 円 □無 □有 年額 円 内容（ ） 【認定対象者があなたと別居している場合に記入してください】 Ｑ 認定対象者への仕送額を 毎 月 円× 回＝ 円 年間仕送総額 ６ 記入してください。 ボーナス 円× 回＝ 円 円 【上記以外に申立事項がありましたら記入してください】 34 〔様式：資第２４号〕 給 与 証 明 書 現 住 所 氏 名 雇 用 年 月 日 事 業 主 記 入 欄 雇 用 形 態 直近６ヶ月の給与 支給額を記入して ください。 （通勤費含む） 賞 平成 年 月 日 与 月 円 月 円 月 円 月 円 月 円 月 円 月 円 月 円 支 給 総 額 （ボーナス含む） 円…① 1.月額単金 給 与 単 金 2.日額単金 円…② 3.時間単金 上記のとおりであることを証明します。 平成 年 月 日 事業主名 代表者名 印 電話番号：（ ） － 年 間 の 給 与 収 入 見 込 額 氏 本 人 記 入 欄 見 名 込 勤 間 自 平成 年 月 至 平成 年 月 ( か月） 給 与 日 収 月平均就労日数 入 見 １日の平均就労時間 時間 込 み ②の単金 ⑤ ④ ③ 算 出 方 法 額 円× 時間× 日× 月＝ 円 通 期 印 費 年間の給与収入見込額 ③ 円× 月 ＝ 円 ①＋⑥＋⑦ ＋ ＋ ＝ 円 35 …③ …④ …⑤ …⑥ …⑦ 〔様式：資第27号〕 決 処事 常務理事 登録チェック 登録 審査 受付 務 裁 理セ 欄 欄タ ン 健康保険組合 再 被 保 険 者 証 交 付 申 請 書 任意継続被保険者用 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 理事長 殿 以下のとおり相違ありません。 記 号 番 号 被保険者（申請者）氏名 被保険者（申請者）生年月日 昭和 １０００ ㊞ 月 年 日 平成 〒 住 所 氏 名 － － 連 絡 先 □ 本人用被保険者証 □ 家族用被保険者証 被 保 再交付被保険者証 種別 険 者 □ 限度額適用・標準負担額減額認定証 （ □ 限度額適用認定証 ） 申 請 者 １： 汚損 再交付事由 日時 紛失理由等 平成 ２： 住所欄無余白 年 年 月 日 平成 □ 特定疾病療養受療証 記 入 欄 家 族 続 柄 分 の 場 生年月日 合 記 昭和 入 月 ３： 紛失 日 汚損理由 場所 理由 備 考 既に申請した再交付を取下げる 場合は、右欄を記入してください。 添 付 書 類 （注） ※自宅以外での紛失については、必ず警察へ届け出てください。 ※再交付が不要な場合(資格喪失・扶養取消等)はその旨を明記してください。 被保険者証を発見したため 資格喪失(扶養取消)のため 取下理由 （ 年 月 日 ） （ 年 月 日 ） □ 免許証の写し □ 旅券（パスポート）の写し いずれかの本人確認書類を必ず添付してください。 □ マイナンバー記載のない住民票 １ 被保険者（申請者）氏名欄の押印は、被保険者（申請者）本人が自署した場合は不要です。 ２ 紛失及び汚損による被保険者証の再交付については、再交付手数料をいただくこととなります。 （後日ご自宅へ払込通知書を送付しますので、すみやかにお支払いをお願いします。） ３ 再交付事由が１及び２に該当する場合は、新保険証が届きましたら、旧保険証は受領書と共に必ず返納ください。 36 〔様式：資第27号〕 決 処 事 登録チェック 務 常務理事 裁 理セ 欄 欄タ 登録 審査 受付 ン 健康保険組合 再 被 保 険 者 証 交 付 申 請 書 任意継続被保険者用 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 理事長 殿 以下のとおり相違ありません。 番 号 被保険者（申請者）氏名 ① 健保 太郎 １０００ 0 1 2 3 4 5 6 健保 記 号 ㊞ 平成 年 ３ ３ 月 日 東京都千代田区内神田３－６－２ ② ０３－１２３４－５６７８ 連 絡 先 ③ □ 本人用被保険者証 □ ✔ 家族用被保険者証 被 保 再交付被保険者証 種別 険 者 □ 限度額適用・標準負担額減額認定証 （ □ 限度額適用認定証 ） 申 請 者 ⑤ 再交付事由 １： 汚損 日時 平成 ２８ １ 月 １ ④（家族分の場合のみ）該当となる 者について、氏名、申請者との続柄 及び生年月日を記入する。 月 ５ 日 ⑤該当する番号を○で囲む。 ⑥日時、場所及び理由を具体的に記 入する。 日 汚損理由 場所 京都市内 理由 旅行先で紛失した ⑦ ③該当する種別にレ点をする。 家 族 続 柄 長 男 分 の 場 生年月日 合 記 昭和 入 ５ 年 ５ ３： 紛失 ２： 住所欄無余白 年 ④ 氏 名 健保 一郎 ⑦紛失または盗難による場合は、公 的機関（警察）に届け出た旨を記入 する。 京都府警駅前交番へ1月1日に届出済み 届出番号1234号 備 考 既に申請した再交付を取下げる 場合は、右欄を記入してください。 添 付 書 類 ⑧ （注） ①任意継続被保険者の氏名を記入す る。 ②住所・連絡先を記入する。 平成 □ 特定疾病療養受療証 紛失理由等 ４０ 〒 １２３－４５６７ ② 住 所 記 入 ⑥ 欄 被保険者（申請者）生年月日 昭和 ※自宅以外での紛失については 必ず警察へ届け出てください ※自宅以外での紛失については、必ず警察へ届け出てください。 ※再交付が不要な場合(資格喪失・扶養取消等)はその旨を明記してください。 被保険者証を発見したため 資格喪失(扶養取消)のため 取下理由 （ 年 月 日 ） （ 年 月 日 ） □ 免許証の写し □ 旅券（パスポート）の写し いずれかの本人確認書類を必ず添付してください。 □ マイナンバー記載のない住民票 １ 被保険者（申請者）氏名欄の押印は、被保険者（申請者）本人が自署した場合は不要です。 ２ 紛失及び汚損による被保険者証の再交付については、再交付手数料をいただくこととなります。 （後日ご自宅へ払込通知書を送付しますので、すみやかにお支払いをお願いします。） ３ 再交付事由が１及び２に該当する場合は、新保険証が届きましたら、旧保険証は受領書と共に必ず返納ください。 この申請書は、被保険者が直接健康保険組合へ送付してください。 送付先… 〒101-0047東京都千代田区内神田3-6-2 アーバンネット神田ビル エヌ・ティ・ティ健康保険組合 資格担当 ⑧本人確認の為、免許証の写し、旅 券（パスポート）の写し、またはマ イナンバー記載のない住民票を必ず 添付する。 〔様式：資第14号〕 常務理事 決 処事 務 理セ ン 欄タ 裁 欄 企業年金基金 健康保険組合 エヌ・ティ・ティ企業年金基金 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 被 保 険 者 記号 氏 名 生年月日 変 更 （改氏名） 訂 正 届 受 付 兼給付金等振込 口座登録依頼書 住所等 被保険者（申請者）氏名 （ 1000 - 印 ) TEL( 変更（訂正）年月日 平成 年 月 日 － 変更(訂正)事由 ） 被 保 険 者 氏 名 カナ 被保険者に係わる 変更（訂正） 記 入 欄 担 当 者 理事長殿 番 号 〒 申 請 者 主 査 生 年 月 日 Ｓ 変更後 漢字 Ｈ （注） 1．「変更後の被保険者氏名」は、姓と名の間は、カナ、漢字とも１文字あけてください。 2．被保険者（申請者）氏名欄の押印は被保険者（申請者）が自署した場合は不要です。 ○氏名変更（改氏名）をされた場合は、必ず氏名変更（改氏名）後の名義の口座を記入してください。 給付金等振込口座変更登録依頼書 （ 記被 保 険 者 入 申 請 者 欄 銀 行 振 込 先 組 合 信用金庫 銀 行 名 支 店 名 支店 信用組合 労働金庫 ） 預 金 種 別 健康保険組合 記 入 欄 １ 普通 ２ 当座 銀 行 コ ー ド 口座番号 支 店 コ ー ド 平成 年 月 日以降の私に対する健康保険組合の給付金等の支払いについては、上記の口座に振込をお願いします。 （注） １． ２． 必ず氏名変更（改氏名）後の名義の口座を記入してください。 被保険者（申請者）氏名欄の押印は被保険者（申請者）が自署した場合は不要です。 被保険者 （申請者） 氏名 37 印 〔様式：資第14号〕 決 欄 企業年金基金 健康保険組合 氏 名 生年月日 ① 変 更 （改氏名） 訂 正 変更（訂正）年月日 平成 ） 被保険者に係わる 変更（訂正） 変更後 ) 225 3511 － 養子縁組のため ⑥ 被 保 険 者 氏 名 カナ シ カ ク 資 漢字 ハ ナコ 格 花 付 住所等 ④変更(訂正)事由 24 年 ７ 月 ６ 日 ⑤ 受 兼給付金等振込 口座登録依頼書 届 TEL( 026 ③ 担 当 者 〒382-0011 長野県 長野市 東1-2-3 長 印 野 長野 花子 9 主 査 ② 被保険者（申請者）氏名 （ エヌ・ティ・ティ企業年金基金 理事長殿 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 被 記号 番 号 保 険 1000 3 4 5 6 7 8 者 記 入 欄 処事 務 理セ ン 欄タ 裁 記入例 申 請 者 常務理事 生 年 月 日 Ｓ 3 3 0 3 0 3 子 Ｈ （注） 1．「変更後の被保険者氏名」は、姓と名の間は、カナ、漢字とも１文字あけてください。 2．被保険者（申請者）氏名欄の押印は被保険者（申請者）が自署した場合は不要です。 ○氏名変更（改氏名）をされた場合は、必ず氏名変更（改氏名）後の名義の口座を記入してください。 （ 記被 保 険 者 入 申 請 者 欄 ⑦ ） 振 込 先 事業所 記入欄 《被保険者（申請者）記入欄》 給付金等振込口座変更登録依頼書 銀 行 組 合 ⑧ 銀 行 名 みずほ 信用金庫 長 野 支 店 名 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 支店 銀行名を記入する。 支店名を記入する。 該当する番号を○で囲む。 右づめで記入する。 信用組合 労働金庫 ⑨ 預 金 種 別 銀 行 行 コ コ ー ド ド １ 普通 0 ２ 当座 0 0 ⑩ 口座番号 １ 1 0 支 店 コ ー ド 7 0 4 2 0 2 0 6 平成 ２４年 ７月 ６日以降の私に対する健康保険組合の給付金等の支払いについては、上記の口座に振込をお願いします。 （注） １． ２． 《被保険者（申請者）記入欄》 ① 被保険者の氏名を記入する。 ② 被保険者の事業所・担当名を 記入する。 ③ 氏名変更（改氏名）・訂正した 年月日を記入する。 ④ 氏名変更（改氏名）・訂正した 理由を記入する。 ⑤ 被保険者の氏名変更（改氏 名）・訂正後の氏名を記入する。 （姓と名の間は１文字空欄 とする。） ⑥ 生年月日の訂正の場合は、 必ず氏名変更（改氏名）後の名義の口座を記入してください。 被保険者（申請者）氏名欄の押印は被保険者（申請者）が自署した場合は不要です。 被保険者 （申請者） 氏名 資格 花子 資 格 印 《事業所記入欄》 「金融機関コード便覧」により、 銀行・支店コードを記入する。 被保険者 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 金融機関用 【提出上の注意時項】 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 ・ 加 ） 銀行 金庫 組合 農協 御中 年 月 日 私は下記の収納企業から請求された金額を預金口座振替によって、代金回収受託会社みずほファクター（株）を 通じて支払うこととしたいので、預金口座振替規定を承認のうえ下記口座からの振替を依頼します。 代金回収受託会社 【口座】 被保険者本人の口座以外 は指定できません。 みずほファクター株式会社（旧 第一勧銀ファクタリング） 金融機関 お届印 ﾌﾘｶﾞﾅ 預金者 （被保険者） 氏 名 支 払 方 法 ①ゆうちょ以外の金融機関を利用の場合 【金融機関お届印】 金融機関への届出印を押 印 【支払方法】 ①②のいずれかを選択。 ゆうちょ銀行は② ②ゆうちょ銀行をご利用の場合 ①②のお支払方法の中から1つだけ選んで太枠部分のみご記入ください。 ① ゆ 金融機関名 う ち 銀行･金庫 組合･農協 （数字のみで右づめで記入、 7桁未満の場合は左側を０で埋める） ょ 金融機関番号 銀 行 以 外 1．普通 2．当座 コード 振替日 種目コード 別コード 通 帳 記 号 （左づめでご記入下さい） 1 1 6 6 （金融機関休業日の場合は翌営 業日になります） ※手数料１回１５４円。 1日・20日（金融機関休業日の場合翌営業日） 契約種 ょ ② ゆ う ち 店番号 【振替日】 ・毎月払い １日 ・前納払い 対象月の前月２０日 口 座 番 号 預金種目 支店 （どちらか一 方に○印） 3 銀 払込先口座番号 行 0 消費税率の引き上げ等に伴 い変更となる場合がありま す。 通 帳 番 号 0 の 00120 8 252849 00120-8-252849 払込先加入者名 受付ゆうちょ銀行日附印 みずほファクタ 株式会社 みずほファクター株式会社 払 込 日 1日・20日（金融機関休業日の場合翌営業日） 該当するも のを○で囲 んでください 振替内容 登録種別 任継被保険者 保 険 料 新 規 1 変 更 2 契約解除 3 契約者 健 康 保 険 証 記 号 番 号 1 0 0 0 【金融機関お届印】 金融機関への届出印を押 印 金融機関 お届印 氏 名 【毎月払いの口座振替開始時期】 毎月10日までに健保組合で本書 （新規）を受付た場合、翌々月1日 から口座振替開始となります。（初 〒 住 所 （TEL － － ） 代金等の支払先名 預金口座振替規定 ※領収証の発行はありま せん。納付された翌年１月 に納付証明書を発行いた します。 【登録識別】 新規又は変更、契約解除 のいずれかに○をつける。 ﾌﾘｶﾞﾅ （被保険者） 【送付先】 〒101-0047 東京都千代田区内神田 3-6-2ｱｰﾊﾞﾝﾈｯﾄ神田ﾋﾞﾙ ＮＴＴ健康保険組合 資格担当行 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 委託者番号 （不備返却事由） （ゆうちょ銀行を除く） 1. 銀行・金庫･組合に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を 預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定にかか わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。 2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利 用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさし つかえありません。 3. この契約を解除するときは、私から銀行･金庫･組合に書面により届出ます。なお、この届出 がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしな い限り、銀行・金庫・組合はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 金 融 機 関 使 用 欄 回保険料及び口座振替が開始される までの保険料は、振込依頼書での納 付となります。） 0 0 0 1 4 2 2 0 3 1 検印 1.預金取引なし 2.記載事項等相違 店名、預金種目 口座番号、口座名義 3.印鑑相違 4.その他 （備考） 印鑑 照合 ※太枠内を記入後、必ず コピーをとり、ご本人の控 えとして下さい。 受付印 4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行･金庫・組合の責めによる場合を除 き、銀行・金庫・組合には迷惑を掛けません。 （お願い） この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書がみずほファクター株式会社から送付され た場合、記載内容に不備がありましたら、右記該当項目に○印をつけてみずほファクター株 式会社へご返送ください。 （不備返却先） 〒165-8694 日本郵便 中野北支店 私書箱２５号 みずほファクター株式会社 決済サービス部 TEL ０３-６６８８-３２７４ 38 [様式：資第45号] 決 常務理事 裁 欄 処事 務 理セ ン 欄タ 登録チェック 登録 審査 受付 健康保険組合 限度額適用認定証 交付申請書 エヌ・ティ・ティ健康保険組合 理事長殿 以下の内容に相違ありませんので、限度額適用認定証の交付を申請します。 保険証の番号 記 号 被保険者氏名 番 号 住 所 〒 － ﾌﾘｶﾞﾅ： 1 0 0 ㊞ 電話：( ) － ※日中連絡の取れる電話番号を記入 （ 被 保 険 者 交 付 対 象 者 氏 名 （ 本 証 を 使 用 す る 者 の 氏 名 ） ﾌﾘｶﾞﾅ： 被保険者 との続柄 昭和 ） 申 請 者 0 交 付 対 象 者 生 年 月 日 年 月 日 平成 記 入 限度額適用認定証の送付先 欄 院 ( 通 院 ） 予 定 その他（ ） １．上記住所と同じ ２．その他（以下に住所を記入） ※右記、該当の番号に○を付けてください。 「２.その他」の場合は、必ず住所を記入のこと。 ※病院を送付先とする場合は、必ず病室番号も 記載のこと。 入 01：本人 11：夫 12：妻 51：父 52：母 21：長男 22：二男 23：三男 31：長女 32：二女 33：三女 期 〒 － 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※被保険者氏名欄の押印は、被保険者本人が自署した場合は不要です。 この申請書は、直接エヌ・ティ・ティ健康保険組合へ送付してください。 送付先… 〒101-0047 東京都千代田区内神田3-6-2 アーバンネット神田ビル エヌ・ティ・ティ健康保険組合 資格担当 （TEL：03-6206-4605） （注） ・限度額は標準報酬月額により上限額が区分されますので、被保険者の標準報酬月額が変動した際、 限度額が変更となることがあります。この場合、別途変更後の限度額適用認定証をお送りすることとなります。 （変更前の限度額適用認定証についてはすみやかに健康保険組合へご返却ください） ・退院等により交付理由が消滅した場合には、すみやかに健康保険組合へ限度額適用認定証をご返却願います。 ・限度額適用･標準負担額減額認定証の交付を受けている方、もしくは交付を申請している方は申請不要です。 ・７０歳以上の方については、高齢受給者証（被保険者証に負担割合記載）により所得区分が判断できますので 限度額適用認定証の交付申請は不要です。 処事 務 理セ ン 欄タ 審査投入責任者 チェックポイント 審査投入担当者 □ 被保険者（申請者）記入欄の記入漏れはないか □ 限度額適用認定証を作成し交付したか 39 [様式：資第45号] 記入例 健康保険組合 限度額適用認定証 交付申請書 ① 保険証の番号 記 号 ② 被保険者氏名 番 号 ③ 〒 － 長野市東1-1-1 ●●マンション101号 ﾌﾘｶﾞﾅ： 1 0 0 2 3 4 5 6 7 8 適用 一郎 ㊞ 電話：( ××× ) 123－4567 ※日中連絡の取れる電話番号を記入 ④ （ 被 保 険 者 0 住 所 ） 申 請 者 交 付 対 象 者 氏 名 （ 本 証 を 使 用 す る 者 の 氏 名 ） 交 付 対 象 者 生 年 月 日 記 入 限度額適用認定証の送付先 欄 ﾌﾘｶﾞﾅ： 昭和 平成 １．上記住所と同じ ※右記、該当の番号に○を付けてください。 「２.その他」の場合は、必ず住所を記入のこと。 ※病院を送付先とする場合は、必ず病室番号も 記載のこと。 ２．その他 入 院 （ 通 院 ） 予 定 期 被保険者 との続柄 ５年１２月１５日 ⑥ ⑦ ⑤ 適用 洋一 01：本人 51：父 21：長男 31：長女 12：妻 52：母 22：二男 23：三男 32：二女 33：三女 その他（ ） ～ 平成 ２７年１月１５日 平成 ２７ 年 ２ 月１０ 日 ※被保険者氏名欄の押印は、被保険者本人が自署した場合は不要です。 この申請書は、直接エヌ・ティ・ティ健康保険組合へ送付してください。 送付先… 〒101-0047 東京都千代田区内神田3-6-2 アーバンネット神田ビル エヌ・ティ・ティ健康保険組合 資格担当 （TEL：03-6206-4605） （注） ・限度額は標準報酬月額により上限額が区分されますので、被保険者の標準報酬月額が変動した際、 限度額が変更となることがあります。この場合、別途変更後の限度額適用認定証をお送りすることとなります。 （変更前の限度額適用認定証についてはすみやかに健康保険組合へご返却ください） ・退院等により交付理由が消滅した場合には、すみやかに健康保険組合へ限度額適用認定証をご返却願います。 ・限度額適用･標準負担額減額認定証の交付を受けている方、もしくは交付を申請している方は申請不要です。 ・７０歳以上の方については、高齢受給者証（被保険者証に負担割合記載）により所得区分が判断できますので 限度額適用認定証の交付申請は不要です。 処事 務 理セ ン 欄タ 審査投入責任者 チェックポイント 審査投入担当者 □ 被保険者（申請者）記入欄の記入漏れはないか □ 限度額適用認定証を作成し交付したか 自己負担限度額の標準報酬月額による、月単位の上限額 月単位の上限額 標準報酬月額８３万円以上 （ア） 標準報酬月額５３万～７９万円 （イ） 標準報酬月額２８万～５０万円 （ウ） 標準報酬月額２６万円以下 （エ） 252,600円＋ （医療費－842,000円）×1％ ＜４月目～：140,100円＞ 167,400円＋ （医療費－842,000円）×1％ ＜４月目～：93,000円＞ 80,100円＋ （医療費－267,000円）×1％ ＜４月目～：44,400円＞ 57,600円 ＜４月目～：44,400円＞ ② 被保険者もしくは任意継続被保険者の氏名を記入 する。 ③ 住所と電話番号を記入する。※日中連絡の取れる 電話番号を記入（携帯電話番号でも可）。 ④ 入院又は通院する者の氏名を記入する。 ⑤ 交付対象者の続柄（被保険者との続柄）を○で囲む。 該当がない場合、その他（ ）内に続柄を記入する。 ⑥ 本証書を受取る住所について、③の住所と異なる送 付先を希望する場合は、２.「その他」を選択し、受取 可能となる住所（病院の住所等）を記入のこと。 〒 － 間 ① 保険証上部に記載されている記号の横の「番号」を 記入する（保険者番号06138705ではありません）。 ⑦ 入院又は通院予定期間を記入する。 ●既に入院していて精算済の月がある場合は、その 期間を除いて記入のこと。 ●申請は、入院開始予定月の前月より申請可能。 ●有効期限が切れて延長を希望する場合は、改めて めて申請が必要。 ［様式：医第１号］ 被保険者 健康保険組合 家 族 被保険者証記号番号 一部負担還元金 療養費・高額療養費・ 支給申請書 家族療養費付加金 ※被保険者（請求者）氏名 住 所 〒 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 印 ○ 昼間連絡先 TEL（ ） 01：本人 11：夫 12：妻 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 療養を受けた者の氏名 21：長男 22：ニ男 23：三男 被 保 険 者 と の 続 柄 昭 療養を受けた者の生年月日 － 平 年 月 31：長女 32：ニ女 33：三女 51：父 日生 52：母 その他（ 傷 病 名 発病又は負傷の年月日 （ 療 養 開 始 日 ） 診 療 （ 申 期 請 ） 期 間 間 ） 平成 年 月 日 (自) 平成 年 月 日 (至) 平成 年 月 日 １． 発病又は負傷の原因 ２． 保険証を提出できなか った時はその理由 日間 診 療 に 要 し た 費 用 （海外の場合は現地通貨） １. 公費負担医療の一部払戻し ５．はり・きゅう・あんまマッサージの施術（治 療）を受けた 6-1．被保険者証を提出できずに病院、接骨院 申 請 理 由 で診療を受けた 6-2．海外に滞在中病気やけがにより、診療を 受けた 所 在 地 年 月 日） 診療を受けた 病 院 等 単 位 業務災害又は通勤災害によるも のですか 第三者の行為（交通事故等）によ るものですか 助）を受けていますか 都道府県 (海外の場合は国名) 名 貨 市区町村から医療費の助成（補 ７． 治療用装具を購入した （医師の証明日 通 ２．はい １．いいえ ２．はい １．いいえ ２．はい １： 入 院 診 称 １．いいえ 療 内 容 （入院期間 年 月 日 ～ ２： 通 院（歯科以外） ３： 通 院（歯科） 医 師 氏 名 ※被保険者（請求者）氏名欄の押印は被保険者（請求者）が自署した場合は不要です。 添 付 書 類 申請理由が 「1」のとき □ 領収書「原本」 □ 一部負担金に関する通知書「写」 □ 受給者証「写」 「5」のとき □ 医師の同意書又は診断書「原本」 □ 施術費用の領収書及び内訳書「原本」 「6-1」のとき □ 診療報酬明細書 ［様式：医第 2 号、医第 3 号又は医第 4 号］又は医療機関の診療報酬明細書 及び診療に要した費用の領収書「原本」 「6-2」のとき □ 診療内容証明書［様式：医第 5 号］及び領収書兼領収明細書［様式：医第６号又は医第７号］又は現地の診療明細書 及び診療に要した費用の領収書「原本」 □ 申請書及び添付資料が外国語で記載されているときは翻訳文 「7」のとき □ 治療用装具を必要とする旨の医師の証明書「原本」 □ 治療用装具購入費用の領収書及び内訳書「原本」 〔2 次〕 40 処 理 審 査 受 付 健保組合 処 理 欄 〔1 次〕 年 月 日） ［様式：医第１１号］ 健 康 保 険 組 合 被保険者証記号番号 被保険者 出産育児一時金 族 出産育児付加金 家 請 求 書 ・ 内払金支払依頼書 被保険者（請求者）氏名 ※１ 住 所 〒 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 印 昼間連絡先 TEL( 出 産 者 の 氏 名 出 産 者 の 生 年 月 日 出 産 年 月 日 出 生 児 氏 名 ) － (ﾌﾘｶﾞﾅ) 01：本人 12：妻 昭 平 年 平成 月 年 日生 月 被 保 険 者 と の 続 柄 31：長女 32：次女 33：三女 その他（ ） 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 21：長男 22：次男 23：三男 被 保 険 者 と の 続 柄 31：長女 32：次女 33：三女 生産又は死産等の別 １．生産 ２．死産 ３．流産 その他（ 死産・流産のときは日数（ ） 日） (ﾌﾘｶﾞﾅ) 出 生 児 氏 名 21：長男 22：次男 23：三男 被 保 険 者 と の 続 柄 31：長女 32：次女 33：三女 生産又は死産等の別 １．生産 ２．死産 ３．流産 その他（ 死産・流産のときは日数（ ） 日） (ﾌﾘｶﾞﾅ) 出 生 児 氏 名 生産又は死産等の別 直接支払制度利用の有無 21：長男 22：次男 23：三男 死産・流産のときは日数（ ※２ 保 険 診 療 の 有 無 （ 帝 王 切 開 等 ） 被 保 険 者 と の 続 柄 31：長女 32：次女 33：三女 １．生産 ２．死産 ３．流産 その他（ 日） １．あり ２．なし １．あり ２．なし ＜被保険者が出産した場合＞ 資格取得または資格喪失後６ヶ 月以内の出産ですか 取得前、喪失後の保険の種類 所在地 ） 都道府県 １．はい ２．いいえ １． 国保 ２．健保 ３．無加入 ４．その他（ ） ＜被扶養者が出産した場合＞ 出 産 の 場 被扶養者認定後６ヶ月以内の出 所 １．はい ２．いいえ 産ですか 名 称 認定前の保険の種類 １．国保 ２．健保 ３．無加入 ４．その他（ ） ※１ 被保険者（請求者）氏名欄の押印は被保険者（請求者）が自署した場合は不要です。 ※２ 健保組合が、病院、診療所、助産所等（以下、 「医療機関等」 ）に対し、出産育児一時金（家族出産育児一時金）を直接支払う制度です。 添 付 資 料 【直接支払制度を利用したとき】 □ 直接支払制度利用の合意文書「写」 【直接支払制度を利用しなかったとき、及び制度改正前（Ｈ21.9.30 以前）に出産したとき】 □ 直接支払制度未利用の意思表示をした合意文書「写」 （Ｈ21.10.1 以降の出産） □ 医師又は助産師の証明書「原本」もしくは戸籍謄本「原本」 直接支払制度利用・未利用時の出産、制度改正前の出産共通 □ 領収・明細書「写」 （産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産したときは、所定スタンプ押印のもの） ＜資格取得後６ヶ月以内の出産、被扶養者認定後６ヶ月以内の出産又はＮＴＴ健保資格喪失後６ヶ月以内の出産のとき＞ □ 以前、加入していた健保組合、又は現在加入している健保組合等から取得した出産育児一時金不支給証明書 ＜上記の不支給証明をもらえないとき又は国保加入のとき＞ □ 出産育児一時金の請求に係る他保険加入確認書［様式：医第１２号］又は無保険期間申立書［様式：医第２８号］ 健保組合 処 理 欄 〔１次〕 受 付 〔２次〕 処 理 審 査 41 2010.1 〔様式：医第１１－１号〕 （ ＮＴＴ健康保険組合 ） 【出産育児一時金請求用】 出 産 証 明 書 氏 名 出産者 生年月日 出 産 年 月 日 出 生 児 数 年 月 日 年 月 日 単 胎 生産又は死産等の別 生産 ・ 死産（ ・ 多 胎 （ 児） 日） ・ 流産（ 上 記 の と お り 証 明 します。 平成 年 月 日 医療機関所在地 名 称 医師・助産師氏名 印 42 日） ［様式：医第１３号］ 被保険者 健康保険組合 家 被保険者証記号番号 埋葬料（費） ・家族埋葬料付加金 請求書 族 ※被保険者（請求者）氏名 住 所 〒 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 印 ○ 昼間連絡先 TEL( 死 亡 年 月 日 平成 年 月 日 死 亡 ) の 原 － 因 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 11：夫 12：妻 21：長男 22：ニ男 23：三男 被扶養者が 被 保 険 者 と の 続 柄 31：長女 32：ニ女 33：三女 明 死亡した時 生 年 月 大 日 51：父 昭 年 月 日生 52：母 その他（ ） 平 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏 名 11：夫 12：妻 被保険者が 埋 葬 し た 年 月 日 死亡した時 平成 年 月 21：長男 22：ニ男 23：三男 日 求 者 と 請 の 続 柄 31：長女 32：ニ女 33：三女 埋葬に要した費用 51：父 （埋葬費の時） 円 被保険者に生計を維 １．はい 持されていましたか 52：母 その他（ ） ２．いいえ 業務災害又は通勤災害によるもので すか 第三者の行為（交通事故等）による ものですか １．いいえ ２．はい １．いいえ ２．はい 【被保険者が死亡したときは、請求者の振込先を記入して下さい】 金 融 預 機 金 １ 普 通 関 コ 種 ー ド 支 別 口 店 コ 座 ー 番 ド 金 融 機 号 口 座 名 関 義 名 （ 支 カ 店 タ カ ２ 当 座 添 付 書 類 ※被保険者（請求者）氏名欄の押印は被保険者（請求者）が自署した場合は不要です。 □ 市区町村長の埋火葬許可証「写」 、死亡診断書「写」 、死体検案書又は検視調書「写」 、戸籍謄本「写」のいずれか ＜被保険者により生計を維持していた者がいないため、埋葬を行った者が請求するとき＞ □ 埋葬に要した費用の領収書及び内訳書「原本」 健保組合 処 理 欄 〔1 次〕 受 付 〔2 次〕 処 理 審 査 ４３ 名 ナ ） 〔様式：医第 27 号〕 平成 年 月 日 エヌ・ティ・ティ健康保険組合理事長 殿 健保組合への請求及び受領に係る代表者選定届 被保険者 死亡のため、健保組合への請求及び受領代表者として、 を選定し、健保組合への請求及び受領に関する件を委任いたしました。 （被保険者証記号番号 相 続 人 氏 名 － ） （相続順位：１．配偶者及び子 印 生 年 月 日 ２．直系尊属 年 齢 被保険者 との続柄 ３．兄弟姉妹） 住 所 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 給付先（給付金は、原則として口座振込とします。 ） 金融機関コード 預金種別 1.普 通 2.当 座 支店コード 金 融 機 関 名（カタカナ） 支 店 名（カタカナ） 口座名義 口座番号 （カタカナ） ※ 添付書類： 戸籍謄本原本 ４４
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