伺 年 月 日 記入例 常務理事 平成 年 月 日 見て正確にご 記入ください 総務部長 総務課長 ⑩の第三者行為とは… 誰か他の人の行為に よって外傷を負ったかと 課長 係長 係 いうことです。 この部分には記入 しないでください 支 給 額 ※ 支 給 取得 ・ 認定 決 資 議 格 健康保険証を 喪失 ・ 削除 書 事務長 部長 年 月 日 年 月 日 該当する項目に○をつけてください 被保険者 家 族 健康保険 移送費支給申請書 忘れずに押印 ください。 「 ①被保険者証 記号・番号 ② 生 年 月 日 ③被保険者 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ホウドウ タロウ ◎◎ 大正 ( 申請者 ) 報 1 2 3 － 4 5 6 7 昭和 39年12月 1日 報道 太郎 道 記 平成 の氏名と印 ※ 入 ④被保険者 (ﾌﾘｶﾞﾅ) トウキョウトチヨダク○○ の 〒 △△△－△△△△ 印 方 ( 申請者 ) 電話 △△ ( △△△ ) △△△△ 東京都千代田区○○ △△－△－△△△ 欄 法 の 住 所 はは （勤務先名称） （勤務先住所） 所在地 記 別 ⑤ 事業所の 名 称 ○○○株式会社 東京都港区○○△△－△△ ○○ビル 入紙 生 大正 し 書 ⑥被扶養者が移送を受 氏 被保険者 年 昭和 妻 40年10月 1日 報道 花子 月 との続柄 な い けたときはその者の 名 平成 日 いて ⑧発病又は負傷年月(療養開始日) で あ ⑦ 傷 病 名 大腿部骨折 該当する項目に○ △△年△△月△△日 下 り を付けてください。 さ ま ⑨ ⑩第三者行為によるものですか いす 発 病 又 は負 傷の 平成△△年△△月△△日 旅行先で転倒し骨折。 か ０： いいえ １：はい 原 因 を 詳 し く ら よ 療養を担当した ⑪ 診 療等 の支 給又 は手 名 称 ○○○○病院 ○○○ ○○ く 医師等の氏名 当を受けた病院ある 読 い は 診 療 所 ( 医 院 ) の 所 在 地 静岡県熱海市○○町△△△ ん (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) で ⑫ シズオカケン アタミシ トウキョウト チヨダク 移送後 ０：入院外 1:入院 下 区 移 送 を 受 け さ 間 から 静岡県熱海市 東京都千代田区 まで 移送先 い ○○○○ た区間、移 」 。 。 病院 送期間および 費用の請求 移 送 期 間 (支給期間) 移送回数 自△△年△△月△△日 至△△年△△月△△日 移送に要した費用の額 １ 回 50，000円 距離 利用交通機関 100km 民間移送車 ⑬(備考) 委 任 状 本申請書に基づく給付金の受領方を代理人に委任します。 被保険者 (申請者) 氏 名 代 理 人 住 所 (事業主） 社会保険労 務士の提出 代行者印 平成 △△ 年 △△ 月 △△ 日 住 所 東京都千代田区○○ △△－△－△△△ 氏 名 報道 太郎 忘れずに 押印くだ さい。 事業主（勤務先）記入・押印欄 報 道 ㊞ 平成 年 月 日提出 印 受付日付印
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