※支出費目 款 保険給付費 項 法定給付費 目 支 支給（出）金額 給 支給決定日 平成 円 支 自平成 年 月 給 日 期 至平成 日 間 決 支給年月日 平成 年 月 定 １立替払い等 ２治療用装具 3 あ ん ま ﾏ ｯ ｻ ｰ 4 ｼﾞ師の施術 並 施 術 回 数 1 初回支給 施 術 回 数 支 修医 師 の自 同 意 出 3再支給期 間至 伺 年 回 ※装着年月日 ※上の欄には記入しないでください。 2補 健康保険 被保 険者 家 族 常務理事 事務局長 次長 係員 ※ 年 月 日 組 年 月 日 合 日間 は り き ゅ う 生 師 の 施 術 5 年 月 日 年 月 日 資 取得 昭和・平成 格 期間 年 月 日 使 日 用 □１年以上／□１年未満 欄 喪失 平 成 血 回 輸血回数 月 係長 年 月 海外表示 備 0 国内 考 欄 回 1 海外 日 療養費支給申請書 ▼ 字 句 を 被 ㊞ 訂 被保険者の生年月日 被保険者（申請者）の住所・電話等 正 保 す 〒 TEL. （ ） 生年 □昭和 年 月 日 る □平成 月日 場 険 合 生年 □昭和 被保険者 療養が被扶養者に は 年 月 日 氏名 との続柄 関する時はその者の 月日 □平成 誤 者 発病又は負傷年月日（療養開始日） 平成 年 月 日 っ □ いいえ た 第三者 字 発病または が 傷 の行為 句 負傷の原因 病 によるも を 及その経過 のですか 名 □はい 抹 傷病の原因が外傷等によるものである時は、別に「負傷原因 記 届」をこの書類に添付してください。「組合所定の用紙」 消 し 診療した医師氏名 入 診療を受け 名 称 、 訂 た 病 院 等 所在地 正 す 年 月 日 年 月 日 印 入院の場 自 自 日数 入院・入院外 の別 日数 診療の期間 を 合左記の 年 月 日 日間 年 月 日 日間 押 （ 支 給 期 間 ） 至 □入院・□入院外 入院期間 至 る し 療養の給付を 、 診療に 診療 1 治療用装具の支給申請のため 受けることが そ 2 健康保険加入手続き中で手元に被保険者証がなかったため 欄 要した の 出来なかった の 3 その他（ ） 費用額 理由 上 円 内容 に ■給付金の受領方を他人に委任する時は、下記の受取代理人の欄に必要事項を記入してください。 正 し 受 本請求に基づく給付金に関する権限を代理人に委任します。 い 取 代 理 人 代 被保険者 字 の 住 所 理 （申請者） 句 の 氏 名 氏 名 ・ 印 人 を ㊞ ㊞ 及 び 印 電 話 等 欄 記 入 ■委任しない場合は、上記の受取代理人欄には何も記入しないでください。 し 振機 て 金融機関番号 本支店番号 預金種別 口 座 番 号 く 込 関 □本店 だ □ 銀 行 □普通 預金口座 先 さ の □支店 □当座 名義人 □金庫 金 い （カタカナ） □組合 融欄 。 振込先金融機関の欄には必ずご記入ください。 受付日付印 ●被保険者（申請者）の方は太枠欄に記入してください。 また記入上の注意事項をよくお読みください。 被 保 険 者 証 の 記 号 ・ 番 号 被保険者（申請者）氏名・印 事 業 所 の 名 上記の内容について相違ありません。 平成 年 月 称 日提出 神奈川県医療従事者健康保険組合 理 事 長 殿 神奈川県医療従事者健康保険組合 H27.5 ▼ □ に は 該 当 す る 部 分 に レ （ チ ェ ッ ク ） を 入 れ て く だ さ い 。 〔記入上の注意〕 ① 標題（表面）の「被保険者」・「家族」の文字は何れか該当する方を 丸（○）で囲んでください。 ② 傷病の原因が第三者によるものであるときは、別に「第三者行為による 負傷疾病の届」をこの書類に添付してください。 ③ 負傷の原因が外傷等である場合は、別に「負傷原因届」を添付してください。 ④ 振込先金融機関の欄には必ずご記入ください。 記載がない場合には、 問合わせ等で、振込みが遅れる場合もありますので予めご了解ください。
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