常務理事 被保険者 家 族 健康保険 記号 ①被保険者証 記号・番号 番号 名称 ㊞ □昭和 年 月 日 □平成 〒 ③ 被保険者 住 所 氏名 ④被扶養者が 分娩した場合 ⑤分娩年月日 昼間時連絡先： － － 生年月日 続柄 昭和 ・ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ⑥生産または死産の別 ⑧ 出産した 医療機関等の名称 被保険者 ⑨出産した方 被扶養者 被保険者 ⑩はいの場合 被扶養者 出生児氏名 生産 ・ 死産 ・ 混在（生産 人、死産 人） ⑦死産の場合 妊娠経過期間 ヶ月 週 所在地 ⇒ 退職後６か月以内の出産ですか。 ⇒ ＦＲ健保加入後６か月以内の出産ですか。 ⇒ 現在加入している保険者について 保険者名 ⇒ ＦＲ健保加入前に加入していた保険者について 記号・番号 同一の出産について、⑩の保険者より出産育児一時金を （ い ず れ か に ご 記 入 く だ さ い ） 係 （フリガナ） 生年月日 所在地 証 明 欄 担当 出産育児一時金請求書 被保険者の 氏名と印 ② 事業所 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 事務長 はい ・ いいえ 受けた ・ 受ける予定 ・ 受けない 医師・助産師による証明の場合 出産した年月日 平成 年 月 日 出生児の数 単胎 ・ 多胎（ 児） 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 出生又は 死産の別 備考 生産 ・ 死産（妊娠 週） 医療施設の名称・所在地 医師・助産師の氏名 ㊞ 市区町村による証明の場合 本籍 出生届出日 平成 年 月 日 出生児氏名 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 筆頭者氏名 出生年月日 平成 年 月 日 市区町村長名 ㊞ 給付金支払先は、原則、給与振込口座となります。 給 付 尚、給与振込口座を希望されない方は、振り込み希望口座（被保険者本人名義の口座）をご記入ください。 銀行 金 振込先 口 座 金庫 支店 No, 支 銀 行 番 号 農協 払 預 金 口 座 （1） （2） 先 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 種 別 名 義 漢字 カタカナ 《個人情報保護に関して》 1.個人情報保護ポリシー（基本方針）に則り、取り組みを推進しています。 2.法令に基づく場合や人の生命、身分又は財産の保護、また公衆衛生の向上に必要が ある場合は、 あらかじめ 本人の同意を得ず、当該利用目的の範囲を超えて個人情報を 取り扱うことがあります。 3.個人情報の照会、修正等を希望される場合は、下記担当窓口までご連絡下さい。 FR健康保険組合 社会保険労務士の 提出代行者印 東京都港区赤坂9-7-1 ミッドタウンタワー 平成 年 月 日 提出 受付日付印 TEL03-6865-0005 ㊞ ＦＲ健康保険組合 （記入上の注意） １， 標題の「被保険者」 「家族」の文字は、いずれか該当する方をマルで囲んで下さい。 ２， 死産の場合は、医師から証明をうけ、妊娠何ヵ月目の死産であるかを ⑦の「妊娠経過期間」欄に書き入れてもらってください。 ３， 生産の場合は、証明欄に医師・助産師の証明または、 市区町村長の証明のいずれかをうけて下さい。 ４， ⑨は、被保険者の場合、ＦＲ健保の資格喪失後６か月以内の出産、 または被扶養者の場合、ＦＲ健保加入後６か月以内の出産のとき 「はい」に該当となります。 ５， ⑨で「はい」にマルをつけた方は、⑩の欄に「保険者名」、「記号番号」を記入してください。 出産育児一時金の二重支払防止のため、必ず記入してください。 ※２か所の保険者から重複して支給を受けることはできません。 ６， 証明書等が外国語で記載されている場合は、 翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文を添付して下さい。 ７， 字句を訂正する場合は、誤った字句を抹消して氏名欄の認印を押印し、 その上に正しい字句を記入して下さい。
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