【記入例】 被扶養者認定申請についての現状申立書 ※ な お 、 こ の 申 立 書 は 毎 年 １ 月 か ら ５ 月 ま で の 申 請 時 に の み 使 用 し て く だ さ い 。 事 □□□□病院 業 所 名 称 ○○○○ ― △△△ 被保険者証 記号・番号 健 被 保 険 者 氏 名 健 認定申請者氏名（続柄） 保 太 保 花 子 郎 （ 妻 ） 例1 … 無職のため無収入です。（無し・0 円を記載） 申 立 事 項 例2 … 年金のみの収入です。 （有りに○を、期間は前年 の 1 月～12 月を、種類は年金として、金額は年間 の年金額を記載） （今、現在の生計状況） 例3 … パートをしているため収入があります。 （有りに ○を、期間は前年のパートでの勤務期間を、その 期間の収入を記載） 有り・無し 過去２ヶ年以内に収入が有 る場合には種類と金額を記 期 入してください。 種 （収入例 パート、アルバイ ト、不動産、利子、配当等） 期 種 （どちらかに○をしてください。） 間 平成 類 年 月 ～ 平成 年 月 円 間 平成 類 年 月 ～ 平成 年 月 円 上記のとおり相違ないことを申立てします。 また、認定時に必要な市区町村発行の所得証明書（非課税証明書）につい ては、市区町村から発行される時期になりましたら貴組合に提出することを 誓約します。 なお、申立内容の相違、証明書の未送付の場合は、被扶養者認定を遡って 取り消しとなることに同意します。 ※ 被扶養者認定時の前年の所得証明書は毎年６月以降に発行されます。 埼玉県医師会健康保険組合 殿 平成○○年○○月○○日 被保険者住所 被保険者氏名 埼玉県さいたま市○○区○町○○○－○○ 健 保 太 郎 印 埼玉県医師会健康保険組合
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