様式第3号 第三者行為による被害届 被保険者 被保険者証 の 番 号 事 故 の 住 相 手 方 所 相 手 方 住 の使用者 所 被保険者氏名 年 月 日生 氏 名 世帯主と の 続 柄 職 業 年 月 日生 氏 名 ℡ 職 年 月 日生 業 ℡ 午前 負 傷 の 日 時 年 月 日 時 分ごろ、場所 及 び 場 所 午後 発病の原因又は 負 傷 時 の 状 況 入院 日 治 癒 ま で 通院 日 の 見 込 み 疾 病 又 は 診療費総額 円 負 傷 の 程 度 １． 年 月 日からしている。 後期高齢者医療 に よ る 診 療 ２． していない 診 療 を 受 け た 当 初 転 医 後 療養取扱機関名 自賠責保険 証明書番号 契約者住所 契約者氏名 所有者住所 所有者氏名 登録番号又は 相手方の車 両 番 号 車 台 番 号 自 動 車 事 故 の 場 合 の 自動車等 任 意 保 険 有（ ）・ 無 (対人 )の 有無 損 害 賠 償 に 関 す る 交 渉 の 経 過 上記のとおりお届けします。 年 月 日 住所 氏名 印 茨城県後期高齢者医療広域連合長 あて 1 発病の原因又は負傷時の状況はできるだけ詳細に記入してください。 2 損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に例えば○月○日見舞い品をどれだけ受け取っ た、医療費、付添の費用はどちらで負担する等を記入し、示談が成立した時は示談書 写を提出してください。 3 自動車の轢き逃げ等で相手方が不明の場合はその旨を書いてください。 4 後日調査の必要上関係者の電話番号等はできるだけ記入してください。
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