平成 年 月 日 りそな健康保険組合 御中 妊婦保健指導健診費補助金請求書 被保険者証 記号・番号 記号 番号 〒 被保険者 － 住所 印 被保険者氏名 連絡先 ＴＥＬ 事業所名 所属部店名 内線 （ （勤務先） ) ※ 退職者・休職中（含 産休・育休）の方は、ご自宅又は携帯番号を ご記入下さい。 下記のとおり妊婦保健指導健診費の補助金を請求いたします。 請求額 金 ただし、1妊娠期間につき18,000円まで、 18,000円未満の場合は支払った金額 円也 記 受診者（妊婦）氏名 昭和 生年月日 平成 出産（予定）日 平成 年 月 日 （ 出産予定 年 ・ 出産 月 日生 ）どちらかに○印 【被保険者資格喪失後の請求の場合のみ記入して下さい】 銀行名 振込口座 支店名 銀行 普通預金口座番号 支店 ※ 資格喪失後の場合の振込口座は、りそなグループの銀行を指定願います。 （注） １． 指導を受ける時は母子手帳、被保険者証をお持ち下さい。 ２． 明細のある領収書（原本）を添付（領収書を兼ねていないレシートは不可）して下さい。 ※ 支給対象分の領収書は返却できません。 ※ 出産前に請求される場合は、健診費用が18,000円に達してからご請求下さい。 ３． 補助対象費用は、健保加入期間中の出産までの健診費用（保険適用外（文書料除く））です。 ※ 保険適用（患者負担）分は補助対象外です。 ※ 市区町村にて補助（助成）を受けられた分は除きます。 【健保使用欄】 事務長 常務理事 係 支給決定日 支給決定額 円
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![一般不妊治療費受診等証明書 [PDFファイル／79KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007720384_1-2514595f739f1b8eca070c426540f4ae-250x500.png)
