様式第１号平成28年度若狭町児童クラブ加入申請書平成　年　月　日若狭町長　森下　裕　殿申請児童利　用　児　童　氏　名生　年　月　日性別ふ　り　が　な平成　年　月　日生男・女学校・学年　(平成28年4月1日現在）小学校　年保育園　・　幼稚園　出身保育（幼稚）園　申　請　理　由 ※児童と祖父母が同居（隣接含む）・対象児童と同一集落に居住されている方で、養育できない理由がある方等は、理由を記入の上、診断書等を添付してください。利用児童クラブ □　三方児童クラブ　□　上中児童クラブ ※利用を希望される長期休みにチェックして下さい。利用希望期間 □年間希望 □春休み（28年4月1日～入学式前日） □長期休みのみ希望　□夏休み □冬休み平成28年4月1日～平成29年3月31日 □春休み（29年3月終了式翌日～3月31日） ※更新の場合、春休みは連続して利用できます。 ※　添付書類　（詳しくは教育委員会事務局(電話45-9114)までお問い合わせください）１．勤務先の就労証明（両親、祖父母）…会社等へ勤務されている方（添付書類１　※要：事業所の証明印）自営業の方（添付書類２　※要：民生児童委員の証明印）２．病気、入院（診断書等）、出産（母子手帳）等その他必要と認める書類若狭町児童クラブを利用したいので、関係書類を添えて申請します。なお、在籍する小学校と児童クラブへの加入および運営に関係する事柄について情報共有することに同意します。〒　－住　所若狭町　第　号　番地電　話　番　号保　護　者氏名裏面のご記入もお願いします印（裏面）平成28年度　＜　児　童　票　＞ふ　り　が　な男・女名前小学校　年電　話　番　号自　宅連絡先 NTT （　）有線携帯電話父　（　）母（　） ※緊急連絡先について連絡先の（　）に○を（　）ご記入ください。勤務先父（　）母（　）迎えに来られる方父・母・祖父・祖母・その他（　） ※　父母以外の方は電話番号をご記入下さい ( ) 家　庭　状　況　同居(隣接) ・同一集落内に居住の祖父母等もご記入下さい氏　名続　柄同居(隣接)・同一集落生年月日職業（会社員・自営等）・学校学年等勤務時間同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　同(隣) ・同一集落：　～　：　児　童　の　状　況血液型かかりつけの病院名病院電話番号食物アレルギ-について　あり　・　なし　（どちらかに○をしてください）自宅付近の地図をご記入ください。（目印になるものをお願いします）（アレルギーのある方は対象食物、症状、留意点をご記入下さい。）住所　その他アレルギ-について　あり　・　なし　（どちらかに○をしてください）（アレルギーのある方は症状、留意点をご記入下さい。）児童の健康及び性格や普段の様子について（気がかりな点、知らせておきたいことなどをご記入下さい。）