常務理事 事 務 長 課 長 様式第5号 係 決 裁 平成 年 月 日 保険者証 国民健康保険 被 高齢受給者証 紛 失 届 この届書は、「被保険者資格喪失届」に被保険者証を添付して返納することができない場合、または被保険者証 の更新の際に被保険者証を返納することができない場合にご提出ください。 (注意事項) 記 号 番 号 被保険者証 記号・番号 福医 0 3 1 2 3 4 0 0 1 証を紛失した 被保険者氏名 性 別 男 福岡 花子 女 紛失した証 組合員との 続 柄 本人 被保険者証 高齢受給者証 生 年 月 日 明・大・昭・平 ⃝⃝ 年 ⃝⃝ ⃝⃝ 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 明・大・昭・平 男 女 年 月 日 上記のとおり届けます。 ⃝⃝ ⃝⃝ ⃝⃝ 平成 年 月 日 提出 8 1 2 0 0 1 6 〒 ＴＥＬ 甲種組合員 住 所 福岡市博多区博多駅南2丁目9番30号 氏 名 国保 太郎 福岡県医師国民健康保険組合理事長 殿 受付印 被保険者 台 帳 電算入力 092 431 1988 国 保
© Copyright 2024 ExpyDoc
