健常務理事保確認欄事務長担当者平成 27 年度睡眠時無呼吸症候群検査補助金支給申請書睡眠時無呼吸症候群検査補助金支給申請書被保険者証・記号被保険者証・番号ビックカメラ健康保険組合理事長殿下記の「＊必ずお読みください＊」を理解・承諾した上で、睡眠時無呼吸症候群検査を受診しましたので、補助金の支給を申請します。年月日被保険者氏名連絡先（携帯･勤務先･自宅）：－－受診し（＊太枠内受診した方について記入について記入してください記入してください。してください。（＊太枠内は太枠内は記入しないでください記入しないでください）しないでください）氏名年齢区分受診日医療機関名窓口負担＊補助金本人･家族年月日円円本人･家族年月日円円本人･家族年月日円円本人･家族年月日円円＊補助金合計額円補助金振込先（被保険者の給与口座給与口座をご記入ください。）給与口座振銀行名銀銀行支店名行込口座番号先ゆうちょ記号番号 - - (フリガナ) 口座名義人＊必ずお読みください＊支給概要・ご注意【支給資格】 ① 平成 27 年 7 月 1 日～平成 28 年 2 月 29 日の間に受診した方。 ② 費用を費用を全額自己負担し全額自己負担し、領収証（原本）と検査結果控えを健保組合に提出できる方。上記①・②の条件を満たす場合に申請できます。【注意】フリクションボールペン等の文字が消えるペンでの記入は受付できません。補助金額の上限は税込 4,000 円です。（4,000 円未満の場合は領収書の実費まで）検査に係る問診費用についても補助の対象です。（要領収書添付）提出期日平成２平成２８年３月３１日３１日健康保険組合必着支店