様式第１号（第５条関係）守山市就学援助費給付申請書年守山市教育委員会教育長月日様保護者住所氏名㊞連絡先守山市就学援助費の給付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。なお、就学援助費認否決定に際して、私および私の世帯に属する者に関する所得状況等の確認が必要となるときは、担当課員が関係機関への照会および住民基本台帳、課税台帳等の閲覧を行なうことを承諾するとともに、学校長および福祉事務所長から意見を聴取することに同意します。記１対象児童生徒および世帯の状況（４月１日現在で記入のこと）生年月日性別学校名学年児童・生徒名続柄名前第学年第学年第学年生年月日ふりがなふりがなふりがな学校名（学年）職平成年月日男・女平成年月日男・女平成年月日男・女業総所得同居別居 M･T･S･H M･T･S･H M･T･S･H M･T･S･H M･T･S･H ２給付方法（どちらかを選んでください。）１口座振込（保護者の口座へ振込）金融機関名振込先支店名（ﾌﾘｶﾞﾅ）口座名義ただし、給食費等、学用品等に未納が生じた場合は、就学援助費の受領等に係る一切の権限を、通学する学校長に委任することを承諾します。保護者氏名㊞２預金種別普通当座口座番号学校長委任（就学援助費の受領等に係る一切を学校長に委任します。）３申請理由該当する番号に○印をつけ証明書類を添付してください。申請理由（該当する番号に○）１現在、生活保護を受けている。２生活保護が停止または廃止された。３市民税が非課税または減免された。４個人事業税または固定資産税が減免された。添付する証明書類生活保護受給証明書平成 26 年分源泉徴収票 (写 ) 平成 26 年分確定申告書 (写 ) 課税証明書・非課税証明書児童扶養手当証書（写）該当する減免証明書 ※上記のうちいずれかの書類５国民年金保険料の免除を受けた。６国民健康保険税が減免もしくは徴収猶予された。７児童扶養手当の支給を受けた。８生活福祉資金の貸付を受けた。９ 10 失業対策事業適格者手帳を持つ日雇労働者または職業安定所日雇労働者である。その他経済的に困っている。（具体的に記入） ※この欄は、申請者は記入しないでください。学校長の意見所見欄 (就学援助を必要とする理由 ) 福祉事務所長の意見