連絡先－－ご住所お名前エント

　下記の注意事項を必読の上、FAX（０９７３－５５－１１１３）まで送信をお願いします。
※申込書FAX送信後3日以内に入金を完了してください。確認が取れ次第、予約完了といたします。
１ピット　まで
ピット数
お1人様　金額
￥２,０００円
参加クラス
□ 上級　□ 中級　□ 初級　□ ビギナー　□ ショップ
フリガナ
ご住所
フリガナ
お名前
フリガナ
エントリー名
フリガナ
ショップ名
※ショップでお申込の場合のみ
連絡先
－　－　注意事項
・ピット位置の指定はできません。また、ピット数には限りがありますので早めのお申込をお勧めします。
・貸切ピットは前日のコーススケジュール終了後から使用が可能です。
・申込がない場合は前日からの使用はできません　※発見した場合は金４,０００円をいただきます。
・お支払は事前振込または事前持参となります。
・お振込み先：みずほ銀行　明石支店　当座預金　０１１８１７０　名義　株式会社オートポリス
※お振込みの際、お名前の後ろに「REV」と入れて下さい。
・お客様にご記入頂きました個人情報は、本イベント運営のため当社と、見舞金制度に加入する為、
(株)カワサキライフコーポレーションで利用させていただきます。
個人情報保護の取り組みは当社ホームページをご覧下さい。　http://www.autopolis.jp
お申し込み・お問い合わせ先
株式会社オートポリス
〒877-0312　大分県日田市上津江町上野田1112-8
REVSPEED PARTY 走行会事務局
Tel：0973-55-1111　Fax：0973-55-1113
P I T No.
※事務局使用欄

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