生協脱退・出資金返還申請書
フリガナ
生年月日
氏名
平成
昭和
年
月
日
学 部 生 ・ 院 生 ・ 教 職 員 ・ そ の 他
学部
学科
課程
研究科（大学院）
入学年
学年
専攻
年
（西暦）
年
ご本人様現住所
〒
－
保護者様現住所
〒
－
ご本人様連絡先（携帯）
保護者様連絡先（電話）
脱退理由（卒業・退学・退職など）※途中退学の場合は退学証明書の副本をご提出ください
卒業予定年（西暦）
年
振込先口座
フリガナ
ご本人名義ではない場合
口座名義人
続柄
父
・
母
※振込手続きの確認作業のため組合員ご本人名義の口座をご指定ください
銀行
普通預金
支店・営業所
当座預金
振込先銀行・口座番号
※振込手数料６４８円をご負担いただきます。出資金より控除してお振込みいたしますので予めご了承ください。
生協使用欄
出資金額※生協にて台帳記載の出資金額を記載します。
出
資
金
／
預
り
仕訳コード
円
金
／
雑
//
担当者
振込手続きに関して
申請書をご提出いただいてからお振込みまで１か月程度お時間をいただきます。
お振込み後にご通知などをお送りしておりませんので、ご自身で口座をご確認ください。
１か月以上たっても入金されない場合は生協までお問い合わせください（0776-21-2956）
。
福井大学生活協同組合
損
失

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登録届出書（記入例）

の記入例についてはこちら [PDFファイル／206KB]