特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 法人番号 ◎ 変更があった場合は、すみやかに提出してください。 所 在 地 〒 － 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 名 指 定 番 号 称 担当者の係名 五 泉 市 長 様 代表者の 職氏名印 変 印 更 前 変 担当者の氏名 更 後 フリガナ 〒 － 〒 － 所 在 地 フリガナ 名 称 電 話 備 － － 内線 （ 考 ◎ 所在地・名称には必ずフリガナをおつけください。 － ） － 内線 （ ） 記載例 【 所在地等に変更があった場合 】 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 法人番号 ◎ 変更があった場合は、すみやかに提出してください。 所在地 〒 959 － 五 泉 市 長 様 代表者の 職氏名印 五泉 太郎 更 前 株○ 式○ 会 商印 社事 〒 959 － 平成２８年 １0月 １日 号 12345 担当者の係名 経理係 担当者の氏名 五泉 二郎 指 変 定 番 更 ゴセンシオオタ フリガナ 所在地 変 更 年 月 日 ○○商事 株式会社 称 変 1692 五泉市太田１０９４番地１ 平成 28 年 10 月１ 日 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 後 ゴセンシムラマツオツ 1692 〒 959 － 五泉市太田１０９４番地１ 1705 五泉市村松乙１３０番地１ フリガナ 名 電 備 称 話 － － 内線 （ － ） － 変更のあった内容を記 載してください。 内線 （ 考 ◎ 所在地・名称には必ずフリガナをおつけください。 - 9 - ） 個人事業主の場合 は個人番号の記載 は不要です。
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