所在地・名称等変更届出書(PDF形式:84KB)

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書
〒
受 付 印
平成
年
特別徴収義務者
指 定 番 号
給(
特 所在地
与 別 (住所)
月
日立市長 殿
法 人 番 号
徴
支収
日
義 名称
払 務 (氏名)
者
者 ) 代表者の 印
氏名・印
係
連絡者の
係、 氏名
お よ び
電話番号
氏名
変更年月日
事
項
変
更
前
(
電話
平成
変
)
年
更
〒
〒
フリガナ
方
書
(ビル名等)
フリガナ
名
称
(氏名)
電
話
(
)
-
(
)
備
考
(合併・閉鎖等)
◎ 所在地・方書・名称には誤読をさけるために必ずフリガナをふってください。
月
後
フリガナ
所 在 地
(文書送付先)
-
内線
-
日