特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書
〒
受 付 印
平成
年
特別徴収義務者
指 定 番 号
給（
特 所在地
与 別 （住所）
月
日立市長 殿
法　人　番　号
徴
支収
日
義 名称
払 務 （氏名）
者
者 ） 代表者の 印
氏名・印
係
連絡者の
係、 氏名
お よ び
電話番号
氏名
変更年月日
事
項
変
更
前
（
電話
平成
変
）
年
更
〒
〒
フリガナ
方
書
（ビル名等）
フリガナ
名
称
（氏名）
電
話
（
）
－
（
）
備
考
（合併・閉鎖等）
◎ 所在地・方書・名称には誤読をさけるために必ずフリガナをふってください。
月
後
フリガナ
所 在 地
（文書送付先）
－
内線
－
日