特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書 記入例 氏 唐 津 市 長 様 平成 29 年**月**日 提出 名 ま た は 給 ( 特 与 別 徴 支 収 義 払 務 者 者 ) 名 特別徴収義務者 株式会社 ○○○ 指 称 所 在 地 法 人 番 唐津市○○○***番地 唐津 氏 名 印 太郎 号 * * * * * * * * * * * * * 所属 総務課 氏名 唐津一郎 連 絡 代表者の ******* 定 番 号 法人の場合は法人番号を記入して 者 電話 ください。 (0955)-**-**** 番号 ㊞ ◎ 事業所の名称、所在地、電話番号、送付先に変更があった場合、速やかに提出してください。 ◎ 代表者のみの変更の場合は、届出の必要はありません。 ◎ 所在地及び名称に変更があった場合は、誤読を避けるために、必ずフリガナを記入してください。 変 更 年 月 日 事 項 変 更 前 平成 変 年 更 月 日 後 フリガナ 所 在 地 (〒 フリガナ 名 (〒 株式会社 ( ) 法人 償却 カブシキカイシャ △△△ ○○○ 株式会社 - ※ 市 処 理 欄 (法人コード: 特徴 ) カブシキカイシャ 〇〇〇 称 電 話 番 号 ) 固定 ( ) △△△ - ) <送付先>上記以外への送付を希望される場合は下欄に記入してください。 軽自 送 所 在 地 付 名 先 称 電話番号 ( ) -
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