【子育て支援受理シート】平成年月日父ふりがな：生年月日：年月日

平成
【子育て支援受理シート】
年
月
日
★面会交流を行うことは、お子さんの権利です。お父さん・お母さんは、お子さんの都合を最優
先事項として育児日を決めていただきたいと思います。前もって決められている育児日には、お
子さんが予定を入れてしまわないよう、監護親さんはカレンダーなどに印をつけたりして、お子
さんとともに育児日を常に確認し、非監護親との交流ができることを楽しみにするよう心掛けて
下さい。
父
ふりがな：
生年月日：
名前：
子との関係：
年
月
日（
□同居
□別居
才）
居所：
同居者：
携帯：
Ｅメール：
LINE－ID：
職業：
母
ふりがな：
生年月日：
名前：
子との関係：
税込年収：
年
月
日（
□同居
□別居
才）
居所：
同居者：
携帯：
Ｅメール：
LINE－ID：
職業：
お子様１
ふりがな：
生年月日：
名前：
性別：
監護者： □父
お子様２
ふりがな：
□母
年
□男
性別：
□母
名前：
月
３．その他
（
才）
日
（
才）
日
（
才）
□女
年
□男
月
□女
学校（例：小学２年）：
生年月日：
性別：
年
□男
月
□女
監護者： □父
□母
学校（例：小学２年）：
面接日についての要望（習い事等の行事予定があれば、ご記入下さい）
１．次の曜日は避けてほしい（月・火・水・木・金・土・日）
２．春休み・夏休み・冬休み期間の要望
日
学校（例：小学２年）：
生年月日：
名前：
監護者： □父
お子様３
ふりがな：
税込年収：

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