様式第１号(第２条関係) 蓬田村ふるさと応援寄附金申込書年月蓬田村長宛所（〒住－）電話 F A X ふりがな氏名蓬田村ふるさと応援寄附金を下記のとおり申し込みます。記１寄附金額金円也２寄附金の使い道（いずれかひとつに〇印をお願いします。） (1) 産業・観光の振興に関する事業 (4)教育・文化・スポーツに関する事業 (2)子育て支援に関する事業 (5)自然環境の保全・生活環境の整備に関する事業 (3)保健・医療・福祉に関する事業 (6)使途の指定なし３寄附金の納付方法（いずれかひとつに〇印をお願いします。）口座振込申込書受領後、振込口座をお知らせします。（振込手数料をご負担いただきます。）郵便振込払込取扱票を送付します。（振込手数料はかかりません。）現金書留申込書を同封の上、郵送してください。（送料等をご負担いただきます。）自治体窓口役場総務課行政班へお越しください。【来庁予定日：年月日】４ワンストップ特例制度（いずれかに〇印をお願いします。）希望する希望しない ※希望される方には、「特例申請書」を送付します。５ホームページでの寄附内容の公表（同意いただける項目に〇印をつけてください。）氏名住所（市町村名）寄附金額公表を希望しない６記念品の贈呈（いずれかに〇印をお願いします。）希望する番号希望しない記念品名 ※蓬田村外に在住の方で、１万円以上の寄附をされた方が対象となります。数量 ※記念品の贈呈は寄附回数に限らず、お一人様１年につき１回とさせていただきます。 ※寄附金額１万円につき、１品お選びください。同じ品を複数お選びすることもできます。 ※記念品の応募が多数の場合、ご要望にお応えできない場合がありますので、ご了承ください。７通信欄 ※記念品のお届け先が申込者と異なる場合や配達希望時間等がある場合はご記入ください。 ※お預かりした個人情報は、蓬田村へのふるさと応援寄附金に関する業務以外には使用せず、適切に取り扱います。【申込・問合せ先】〒030-1211 青森県東津軽郡蓬田村大字蓬田字汐越 1-3 蓬田村役場総務課行政班 ☎0174-27-2111 FAX：0174-27-3255 E-mail：[email protected] 日