給与支払報告書 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 ※市町村処理欄 ◎ 異動があった場合は、速やかに提出してください。 ( 大 井 町 長 宛 給 与 支 払 者 特 別 徴 収 義 務 者 氏名または名称 株式会社 ○× 特別徴収義務者 指 定 番 号 12345678 ) 課・係 経理課 連絡者の氏名及 〒 258-0019 び所属課、係名並 平成 年 月 日提出 氏名 △△ びに 所 在 地 電話番号 （ 0465 ） ○○ － ×××× 神奈川県足柄上郡大井町金子○-○ 電話 ( 内線 123 ) 給与所得者 （ア） （イ） （ウ） 退職した年の１ 異動後の未徴収 受給者番号 (整理番号) フリガナ オオイ タロウ 特別徴収税額 徴 収 済 額 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 月から退職時ま 税額の徴収 （年税額） （ア）－（イ） での給与支払額 氏 名 大井 太郎 円 円 円 １．特別徴収継続 6 月から １．退職（普・障） ２．転 勤 ２．一 括 徴 収 1,000,000 生年月日 明 ・大 ・昭 ・平 ×× 年 1 月 1 日 9 月まで ３．休 職 （１月以降は必須） 円 ４．長期欠勤 控 除 社 会 28･9･30 １月１日 ５．死 亡 月分で納入 保 険 料 額 120,000 80,000 大井町金子×－× 現在の住所 ６．会社解散 円 給与の支払を ７．住所誤報 ３．普 通 徴 収 40,000 受けなくなった ８．その他 理由 50,000 後の住所 （特別徴収不可） ◎ 給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、 次の欄にも記入してください。 ◆9月末で退職した従業員の方で、残りの住民税を普通徴収とする場合の記入例 ※ 一 括 徴 収 の 理 由 徴 収 予 定 市 徴収予定額合計 １．異動が平成 年１２月３１日までで、 申出が 徴収予定月日 徴 収 予 定 額 （ア）特別徴収税額 120,000円（6月～翌年5月分） （上記（ウ）と同額 ） 町 あったため （ 月 日申出） 円 円 （イ）徴収済額 40,000円（6月～9月分） 村 ・ ２．異動が平成 年１月１日以後で、特別徴収 （ウ）未徴収税額 80,000円（10月～翌年5月分） 記 円 の継続の希望がないため ・ ※この額が普通徴収となります（後日、町から納税通知書が送付されます） 入 異 動 者 印 ・ 円 欄 ※ 「８．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、 次のいずれかの理由を必ず選択してください。 １ （普Ｂ） ２ （普Ｃ） ３ （普Ｄ） ４ （普Ｅ） 他の事業所で特別徴収 （例：乙欄適用者） 給与が少なく税額が引けない （例：年間の給与支給額が100万円以下） 給与の支払が不定期 （例：給与の支払が毎月でない） 事業専従者 （個人事業主のみ対象） ◎ 転勤（転職）等による特別徴収届出書 新 し い 勤 務 先 の 特 別 ※ 新規事業所の場合は 係 新しい勤務先では 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 記入不要です。 新しい勤務先 ◆平成28年度から特別徴収の完全実施により、普通徴収は要件に該当する場合のみ 新しい勤務先 〒 の経理担当者 氏名 に 月割額 円 を 月分 の所在地 の係 ・ 氏名 ・ フ リ ガ ナ 電話番号 （ ） － 認められることとなりました。 電話 から徴収し、納入します。 氏名または名称 ( 内線 ) 給与支払報告書 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 ※市町村処理欄 ◎ 異動があった場合は、速やかに提出してください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 ( 大 井 町 長 宛 給 与 支 払 者 特 別 徴 収 義 務 者 氏名または名称 株式会社 ○× 12345678 ) 課・係 経理課 連絡者の氏名及 〒 258-0019 び所属課、係名並 平成 年 月 日提出 氏名 △△ びに 所 在 地 電話番号 （ 0465 ） ○○ － ×××× 神奈川県足柄上郡大井町金子○-○ 電話 ( 内線 123 ) 給与所得者 （ア） （イ） （ウ） 退職した年の１ 異動後の未徴収 受給者番号 (整理番号) フリガナ オオイ タロウ 特別徴収税額 徴 収 済 額 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 月から退職時ま 税額の徴収 （年税額） （ア）－（イ） での給与支払額 氏 名 大井 太郎 円 円 円 １．特別徴収継続 6 月から １．退職（普・障） ２．転 勤 ２．一 括 徴 収 1,000,000 生年月日 明 ・大 ・昭 ・平 ×× 年 1 月 1 日 9 月まで ３．休 職 （１月以降は必須） 円 ４．長期欠勤 11 控 除 社 会 28･9･30 １月１日 ５．死 亡 月分で納入 保 険 料 額 120,000 80,000 大井町金子×－× 現在の住所 ６．会社解散 円 給与の支払を ７．住所誤報 ３．普 通 徴 収 40,000 受けなくなった ８．その他 理由 50,000 後の住所 （特別徴収不可） ◎ 給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、 次の欄にも記入してください。 一 括 徴 収 の 理 由 １．異動が平成 年１２月３１日までで、 申出が あったため （ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以後で、特別徴収 の継続の希望がないため 異 動 者 印 徴 収 予 定 徴収予定額合計 （上記（ウ）と同額 ） 円 円 徴収予定月日 徴 収 予 定 額 10・20 ・ ・ 80,000 円 円 80,000 ◆一括徴収した税額を納入する月を記入 ※ 「８．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、 ※ 次のいずれかの理由を必ず選択してください。 ※1月以降に退職の場合は、原則、 市 一括徴収していただくこととなります。 他の事業所で特別徴収 町 村 記 １ （普Ｂ） ２ （普Ｃ） ３ （普Ｄ） 入 欄 ４ （普Ｅ） （例：乙欄適用者） 給与が少なく税額が引けない （例：年間の給与支給額が100万円以下） 給与の支払が不定期 （例：給与の支払が毎月でない） 事業専従者 （個人事業主のみ対象） ◎ 転勤（転職）等による特別徴収届出書 ◆９月末で退職した従業員の方で、残りの税額を一括して徴収・納入する場合 新 し い 勤 務 先 の 特 別 ※ 新規事業所の場合は 係 新しい勤務先では （ア）特別徴収税額 120,000円（6月～翌年5月分） 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 記入不要です。 新しい勤務先 新しい勤務先 〒 の経理担当者 （イ）徴収済額 40,000円（6月～9月分） 氏名 月割額 円 を 月分 の所在地 の係 ・ 氏名 ・ （ウ）未徴収税額 80,000円（10月～翌年5月分） フ リ ガ ナ 電話番号 （ ） － 電話 から徴収し、納入します。 氏名または名称 ( 内線 ) ※この額が一括徴収する税額となります 給与支払報告書 に係る給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 １．現 年 度 ２．新 年 度 ３．両 年 度 ※市町村処理欄 ◎ 異動があった場合は、速やかに提出してください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 ( 大 井 町 長 宛 給 与 支 払 者 特 別 徴 収 義 務 者 氏名または名称 株式会社 ○× 12345678 ) 課・係 経理課 連絡者の氏名及 〒 258-0019 び所属課、係名並 平成 年 月 日提出 氏名 △△ びに 所 在 地 電話番号 （ 0465 ） ○○ － ×××× 神奈川県足柄上郡大井町金子○-○ 電話 ( 内線 123 ) 給与所得者 （ア） （イ） （ウ） 退職した年の１ 異動後の未徴収 受給者番号 (整理番号) フリガナ オオイ タロウ 特別徴収税額 徴 収 済 額 未徴収税額 異動年月日 異動の事由 月から退職時ま 税額の徴収 （年税額） （ア）－（イ） での給与支払額 氏 名 大井 太郎 円 円 円 １．特別徴収継続 6 月から １．退職（普・障） ２．転 勤 ２．一 括 徴 収 生年月日 明 ・大 ・昭 ・平 ×× 年 1 月 1 日 9 月まで ３．休 職 （１月以降は必須） 円 ４．長期欠勤 控 除 社 会 28･9･30 １月１日 ５．死 亡 月分で納入 保 険 料 額 120,000 80,000 大井町金子×－× 現在の住所 ６．会社解散 円 給与の支払を ７．住所誤報 ３．普 通 徴 収 40,000 受けなくなった ８．その他 理由 後の住所 （特別徴収不可） ◎ 給与の支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、 次の欄にも記入してください。 一 括 徴 収 の 理 由 １．異動が平成 年１２月３１日までで、 申出が あったため （ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以後で、特別徴収 の継続の希望がないため 徴 収 予 定 徴収予定額合計 （上記（ウ）と同額 ） 円 円 徴収予定月日 徴 収 予 定 額 ・ ・ 円 ◆９月末で退職した従業員の方が、 ※ 「８．その他（特別徴収不可）」を選択された場合は、 10月から転勤・転職先の会社で特別徴収となる場合 ※ 次のいずれかの理由を必ず選択してください。 市 他の事業所で特別徴収 （例：乙欄適用者） 給与が少なく税額が引けない ２ （普Ｃ） （例：年間の給与支給額が100万円以下） 給与の支払が不定期 ◆転勤・転職先の会社で特別徴収を ３ （普Ｄ） （例：給与の支払が毎月でない） 開始する月とその月割額を記入 事業専従者 ４ （普Ｅ） （個人事業主のみ対象） １ （普Ｂ） 町 村 記 入 異 動 者 印 ・ 円 欄 ◎ 転勤（転職）等による特別徴収届出書 新 し い 勤 務 先 の 特 別 ※ 新規事業所の場合は 87654321 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 記入不要です。 新しい勤務先 〒258-0019 の 所 在 地 神奈川県足柄上郡大井町金子△-△ フ リ ガ ナ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｼｶｸｼｶｸ 氏名または名称 株式会社 □□ 係 人事課 新しい勤務先 の経理担当者 氏名 ×× の係 ・ 氏名 ・ 電話番号 （0465）××-○○○○ 電話 ( 内線321 ) 新しい勤務先では 月割額 10,000 円 を 10 月分 から徴収し、納入します。
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