３ドイツの医療提供体制と診療報酬制度の改革に関する研究（要旨）山口県立大学社会福祉学部教授田中耕太郎１統一ドイツにおける主要 7 大医療保険改革の内容とその方向性ビスマルクによる 1883 年の疾病保険法制定以来 100 年来の制度の全面的なオーバーホールを行う大改革といわれた 1988 年の医療険改革法(GRG)から始まって、現在に至るまで、主要な改革だけで 7 回の医療保険改革が行われてきた。そしてその前後には緊急措置のための法律やマイナーチェンジのための法律など数多くの法律改正も行われてきた。1980 年代から現在までの政権政党、首相および医療保険担当大臣と、それぞれの時代の主要な医療保険改革の一覧を表１で示す。表１統一ドイツの政権政党と主な医療保険改革政権政党 CDU/CSU と FDP （1982-1988） SPD と緑の党/ 連帯 90 (1988-2005) CDU/CSU と SPD の大連立政権 (2005-2009) CDU/CSU と FDP (2009-2013) CDU/CSU と SPD の大連立政権 (2013) 首相連邦保健大臣コール首相ジュースムート大臣 (CDU)(86/6-88/12) ゼーホーファー大臣 (CSU)(92/5-98/10) 年医療保険改革法（参考）年金改革法 1988 1989 1993 1996 「医療保険改革法(GRG)」 ① 「医療保険構造改革法(GSG)」 ② 1997 「第 1 次および第 2 次医療保険新秩序法」（第 3 次医療保険改革）「医療保険連帯強化法」「2000 年医療保険改革法」「1992 年年金改革法」 ③ シュレーダー首相フィッシャー大臣（緑の党） (98/10-01/1) 1998 1999 2000 2001 シュミット大臣 (SPD)(01/1-05/11) 2003 2004 「公的医療保険現代化法」 ⑤ メルケル首相シュミット大臣 (SPD)(05/11-09/10) メルケル首相レスラー大臣 (FDP)(09/10-11/5) バール大臣 (FDP) (11/5-13/12) メルケル首相ナーレス大臣(SPD) 2007 「公的医療保険競争強化法」 ⑥ 2010 「医療保険財政強化法」「医薬品市場新秩序法(AMNOG)」「医療保険供給構造法」 ⑦ 2011 「年金生活円滑移行促進法」「経済成長および雇用促進法」「1999 年年金改革法」「社会保険修正法」 ④ 「障害年金改革法」「老齢資産法」「老齢資産補完法」「第 2 次および第 3 次改正法」「老齢収入法」「公的年金持続可能性法」「公的年金支給開始年齢引上げ法」 ⑧ これら主要な 7 つの医療保険改革のそれぞれの背景、概要と特徴、そしてその基本にある理念や方向性については報告書本文に譲り、これら繰り返し取り組まれてきた構造改革を通じて明らかになってきた改革の特徴と方向性、その評価について述べる。２四半世紀に及ぶ医療保険改革の展開から見える特徴と改革の基本的な方向性 1 １医療費負担の選択肢と方向性ドイツの医療費負担の構造変化の方向性を矢印で示したのが図１である。図１医療費負担の選択肢とドイツにおける改革の方向性具体的には、①については、人的適用範囲は民間医療保険との綱引きが続いてきた結果、現在は休戦状態にある。また給付の範囲・水準については、大きな流れとしては、主導した政権を問わず、保険財政が厳しい中で各種の金銭給付や周辺的な給付（眼鏡、軽微な医薬品、移送費など）を中心に削減傾向にある。ただし、他方で、在宅介護、緩和ケア、リハビリ給付など、一部拡大や充実してきた領域もある。 ②については、医薬品への定額給付制は 1989 年の導入以来、対象範囲の拡大を続け、薬剤費の効率化に貢献して完全に定着し、一時は歯科補綴や眼鏡に導入されるなど、拡大傾向にある。 ③については、2000 年代以降の医療保険改革は、明確にこの領域に重点が置かれるようになっており、診療報酬の予算制や凍結、医薬品価格の強制的値引きや価格凍結はもちろん、医療提供体制の改革、新たな診療報酬体型の導入などによる医療費の効率化が進められてきている。 ④の患者一部負担については、ドイツでは伝統的にその医療非効率化の効果については懐疑的な意見が支配的だったが、近年では、この視点に加えて財源確保の一環としても、この間の改革を通じて、政党の別を問わず、確実に拡大傾向にある。 ⑤、⑥については、矢印の方向での注目すべき新たな動向が見られるので、次に詳述する。２ドイツの医療保険改革の注目すべき特徴とその評価（１）相次ぐ抜本改革の医療費抑制効果の短期性と激しい変動ドイツの近年の医療保険改革の特徴的な点が、その抜本改革の激しさと同時にその医療費抑制の効果が短期間しか継続せず、結果的に大規模な改革を短期間で繰り返し、その都度、激しい医療費の削減と再度の急激な増加を引き起こした点である。この傾向は、図２から明らかで、改革の前には駆け込み申請などで給付費が増え、改革で急減し、しかしその後まもなく再び増加する、ということを繰り返してきた。 2 図２被保険者１人当たり医療給付費と保険料賦課対象収入の変遷(1971-2012) 被保険者１人当たり医療給付費と保険料賦課対象収入の変遷（２）社会保険料負担、とりわけ事業主負担の抑制への幅広い合意統一ドイツは高い失業率に苦しみ、統一ドイツは高い失業率に苦しみ、1990 年代半ばには、労使や政党の立場の別を超えて、失業問題の改善のために、重い賃金追加コストとしての社会保険料負担、とりわけ事業主のそれを賃金追加コストとしての社会保険料負担、とりわけ事業主のそれを抑制す賃金追加コストとしての社会保険料負担、とりわけ事業主のそれをる必要性が社会の共通のコンセンサスとして形成されていった。が社会の共通のコンセンサスとして形成されていった。このような背景の下で、このような背景の下で、医療保険の保険料負担の事業主負担分は、将来的に 7.3％で固定されることとなった。％で固定されることとなった。このような社会保険制度発足以来の長い伝統の中で自明のこととして受け入れられてきた保険料負担の労使折半負担の原則は、負担の労使折半負担の原則は、近年、一部修正され、今後とも維持継続されていくのではないかと今後とも維持継続されていくのではないかと考えられる。（３）連邦補助投入への新たな動向とその限界ドイツは 19 世紀末の制度創設 180" 以来、医療保険への一般財源の投 160" 入を拒否し、保険料だけで費用をし、保険料だけで費用を 140" 図３連邦補助額の年次推移(2004-2015) 連邦補助額の年次推移 120" まかなってきた。このような一世このような一世 100" 紀に及ぶ財政の基本構造を変更 II" 80" I" したのが 2003 年の公的医療保険 60" 現代化法で、これにより制度史上 40" 初めて本格的な連邦補助の途がて本格的な連邦補助の途が開かれた（連邦補助 I）。 20" 0" 2004" 2005" 3 2006" 2007" 2008" 2009" 2010" 2011" 2012" 2013" 2014" 2015" 次の転換点は 2007 年の公的医療保険競争強化法で、その議会修正により連邦補助が飛躍的に強化されることとなった（連邦補助 II）。しかしその後も図２に示すように、その時々の経済や財政状況に応じて連邦補助額は激しい変動を繰り返しており、安定的な財源として定着するかどうかは、なお今後の推移を見守る必要がある。（４）被保険者のみへの負担の転嫁による医療費抑制を支える力学の変化と危惧（２）の医療保険料の事業主負担分の抑制と将来に向けての 7.3％での固定は、とりもなおさず賃金上昇を上回る医療費負担の費用は、被保険者本人のみの肩に背負わされるということを意味する。しかも、その負担を軽減する一般財源による連邦補助は導入、拡充されてきたとは言うものの、連邦補助がいつまで維持できるか保障もなく、またとても安定的な財政基盤とは言い難い。こうして強い政治力を持つ医療関係団体に対抗してこれまで医療費抑制の政治力学をバランスさせていた経済界と連邦政府（連邦財務省）が医療費負担の増加に関心を失い、医療費増加を抑制してきた力学構造に重大な変動が生じることが危惧される。３医療提供体制の新たな方向性１）統合型医療(Integrierte Versorgung)(140a条〜140d条) 2004年から2008年までは、保険医協会と病院に支払われる診療報酬の1％分をこの統合型医療に振り向けるなどの財政支援策が講じられたため、表２のとおり、契約件数は増加傾向にあった。表２統合型医療への登録加入者数と診療報酬支払額の推移（2004−2008） 2004 登録加入者数（千人）支払診療報酬額（百万ユーロ） 2005 2006 2007 2008 679 2,973 3,762 3,956 4,036 248 498 650 768 811 しかし、その後2009年から政権についたCDU/CSU政権下では、保険医協会などの強い懸念を背景に、 FDPの連邦保健大臣の下で、停滞の時期を余儀なくされ、大連立政権下での展開が注目される。２）構造化治療計画−疾病管理計画（Desease Management Program – DMP,137条f・g）これまで指定された6疾患は、冠動脈・心臓疾患(03/5〜)、糖尿病I型(04/3〜)、慢性閉塞性肺疾患(COPD)(05/1 〜)、ぜん息(05/1〜)、糖尿病II型(05/9〜)、乳がん(06/2〜)で、認可されたプログラムに登録した患者数は600万人以上に上り、そのうち300万人強が糖尿病II型、140万人強が冠動脈・心臓疾患となっている。３）家庭医中心医療（Hausarztzentrierte Versorgung；家庭医モデル：73b条）実績は各州や地域で大きな格差がある。全国レベルで家庭医モデルの契約を締結しているのは Barmer代替金庫で、その720万人の被保険者に対して用意しており、そのうち約217万人が実際にこのモデルに参加している（2008年時点）。これ以外は、各州内で個別に契約され、参加者が1000人単位の地域がきわめて限定された小さなものから、バイエルン地区疾病金庫のように州域全体で契約し、約155万人が参加しているものまで、さまざまである。 4