Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit

An die
Stadt Delmenhorst
Fachdienst Bürgerbüro - Wahlen
Lange Straße 1a (City-Center)
27749 Delmenhorst
Telefon: (04221) 99-2366
Telefax: (04221) 99-141215
Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen
Für die Kommunalwahl am 11. September 2016 beantrage ich die Erteilung eines Wahlscheins mit
Briefwahlunterlagen.
Nachname, Vorname:
Geburtsdatum:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Wohnort:
Telefonnummer:
Wahlbezirk und
Wählerverzeichnisnummer:
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen
soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
soll an mich ab dem _________________ an folgende Anschrift geschickt werden:
Nachname, Vorname:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Wohnort, Staat:
Ort, Datum
Unterschrift der wahlberechtigten Person
(soweit technisch möglich)
Senden