An die Stadt Delmenhorst Fachdienst Bürgerbüro - Wahlen Lange Straße 1a (City-Center) 27749 Delmenhorst Telefon: (04221) 99-2366 Telefax: (04221) 99-141215 Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen Für die Kommunalwahl am 11. September 2016 beantrage ich die Erteilung eines Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen. Nachname, Vorname: Geburtsdatum: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Telefonnummer: Wahlbezirk und Wählerverzeichnisnummer: Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen soll an meine obige Anschrift geschickt werden. soll an mich ab dem _________________ an folgende Anschrift geschickt werden: Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort, Staat: Ort, Datum Unterschrift der wahlberechtigten Person (soweit technisch möglich) Senden
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