Antrag auf Briefabstimmung (Erteilung eines Stimmscheins) für den Bürgerentscheid am 21. Juni 2015 Bürgeramt, Statistik und Wahlen Zeil 3, Eingang Lange Straße Öffnungszeiten ab 11. Mai 2015: Montag 9.00 – 17.00 Donnerstag 10.00 – 18.00 Dienstag, Mittwoch und Freitag 7.30 – 16.00 Dienstag, den 26. Mai 2015 7.30 – 12.00 Freitag, den 19. Juni 2015 7.30 – 13.00 Fax: 069 / 212 – 44417 An die Stadt Frankfurt am Main – Wahlamt – 60213 Frankfurt am Main Ich beantrage die Erteilung eines Stimmscheins mit Briefabstimmungsunterlagen Familienname Vornamen Wer Briefabstimmungsunterlagen für eine andere Person beantragt, muss eine schriftlichen Vollmacht vorlegen. Behinderte Stimmberechtigte können sich bei der Antragstellung der Hilfe einer anderen Person bedienen. Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Geburtsdatum Telefon-Nummer (für evtl. Rückfragen) Die Briefabstimmungsunterlagen sollen an meine oben angegebene Anschrift geschickt werden. sollen an mich an folgende Anschrift geschickt werden: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (Vorname, Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort und ggf. Staat) werden von mir abgeholt werden von ________________________________________________________________________ abgeholt. (Vorname, Familienname und Geburtsdatum) Mir ist bekannt, dass die Briefabstimmungsunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden dürfen, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Stimmberechtigte vertreten werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor dem Empfang der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie nicht mehr als vier Stimmberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie sich auszuweisen. ! (Datum) (Unterschrift der/des Stimmberechtigten) Vollmacht Ich bevollmächtige zur Abholung des Stimmscheins mit Briefabstimmungsunterlagen Frau / Herrn (Vorname, Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) (Datum) (Unterschrift der/des Stimmberechtigten) Erklärung der/des Bevollmächtigten (nicht von der/vom Stimmberechtigten auszufüllen) Hiermit bestätige ich (Vorname, Name) den Erhalt der Briefabstimmungsunterlagen und versichere gegenüber der Gemeindebehörde, dass ich nicht mehr als vier Stimmberechtigte beim Empfang der Briefabstimmungsunterlagen vertrete. (Datum) (Unterschrift der/des Bevollmächtigten)