委
任
状（本人通知制度）
※委任者が記入してください。
代理人
住
所
氏
名
生年月日
大正・昭和・平成
年
月
日
上記の者を代理人とし、下記の権限を委任します。
委任事項
□加東市本人通知制度事前登録申出（新規・更新）に関する一切の権限
□加東市本人通知制度事前登録事項変更・廃止届出に関する一切の権限
※該当するところをレしてください。
委任者
平成
氏
月
日
名
㊞
生年月日
住
年
大正・昭和・平成
年
月
日
所
本籍及び
筆頭者
電話番号
本籍
（筆頭者
）