委 任 状（本人通知制度） ※委任者が記入してください。 代理人 住 所 氏 名 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日 上記の者を代理人とし、下記の権限を委任します。 委任事項 □加東市本人通知制度事前登録申出（新規・更新）に関する一切の権限 □加東市本人通知制度事前登録事項変更・廃止届出に関する一切の権限 ※該当するところをレしてください。 委任者 平成 氏 月 日 名 ㊞ 生年月日 住 年 大正・昭和・平成 年 月 日 所 本籍及び 筆頭者 電話番号 本籍 （筆頭者 ）
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