代 理 人 選 任 届

代 理 人 選 任 届
(あて先) 松戸市長
代 理 人
平成
住
所
氏
名
年
月
日
[委任者本人が
書いて下さい]
生 年 月 日
年
月
日
私は、上記の者を代理人に選任し、
□ 電子証明書新規発行 / 更新申請
□ 訂正等請求
( □ 署名用
□ 利用者証明用)
□ 失効申請/漏えい等届出
□ 暗証番号初期化(ロック解除)申請
( □ 署名用
□ 利用者証明用)
( □ 署名用
□ 利用者証明用)
□ 開示請求
□ 一時保留解除
( □ 署名用
□ 利用者証明用)
に係る照会文書送付申請の権限を委任したのでお届けします。
委 任 者
[委任者本人が
住
所 松戸市
氏
名
書いて下さい]
生 年 月 日
連
電 話 番 号
絡 先
㊞
年
月
(
日
)