委任状（赤穂市住民基本台帳カードの利用に関する条例関係）
代
住
所
理
氏
人
生
年
月
日
名
明・大・昭・平・西暦
年
月
日
私は、赤穂市住民基本台帳利用に関する条例及び条例施行規則に関する下記手続き
（該当事項に○を記入）に関し、上記の者を代理人に選任し、以下の権限を委任します。
１．住民基本台帳カードサービス利用申請に関すること
２．住民基本台帳カードサービス利用暗証番号変更（再設定）申請に関すること
３．住民基本台帳カードサービス継続利用申請に関すること
４．住民基本台帳カードサービス利用停止届出に関すること
５．住民基本台帳カードサービス利用一時停止届出に関すること
６．住民基本台帳カードサービス利用一時停止解除届出に関すること
（宛先）赤穂市長
委任者
住
所
氏
名
㊞
明・大・昭・平・西暦
生年月日
年
月
日
（注）この委任状は委任者が全て記入し、押印してください。