委 任 状 住 代 所 理 人 生 年 月 日 氏 名 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 私は、加古川市住民票の写し等交付に係る本人通知制度に関し、上記の者を代理人に選任し、以 下の権限を委任します。 １．本人通知制度の事前登録（新規）申出 ２．本人通知制度の事前登録（変更）申出 ３．本人通知制度の事前登録（廃止）申出 平成 年 月 日 加古川市長様 住 所 氏 名 印 明 ･大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西 暦 生年月日 年 (注 )こ の 委 任 状 は 必 ず 委 任 者 が 記 入 し 、 押 印 し て く だ さ い 。 月 日
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