委 任 状
住
代
所
理
人
生
年
月
日
氏
名
明・大・昭・平・西暦
年
月
日
私は、加古川市住民票の写し等交付に係る本人通知制度に関し、上記の者を代理人に選任し、以
下の権限を委任します。
１．本人通知制度の事前登録（新規）申出
２．本人通知制度の事前登録（変更）申出
３．本人通知制度の事前登録（廃止）申出
平成
年
月
日
加古川市長様
住
所
氏
名
印
明 ･大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西 暦
生年月日
年
(注 )こ の 委 任 状 は 必 ず 委 任 者 が 記 入 し 、 押 印 し て く だ さ い 。
月
日