代理人選任届(PDF文書)

※この書面は、必ず依頼人が自署して下さい
代
理
人
選
任
届
津和野町長様
（代理人）
住所
氏
名
私は、上記の者を代理人に選任し、【
証明（
通）】の
交付を受けることを委任いたします。
（依頼人）
住
所
平成
氏
年
月
印
◯
名
（生年月日）西暦・明・大・昭・平
（依頼人）
住
所
平成
氏
年
月
住
所
平成
氏
住
所
氏
日
日
年
月
年
月
日
日
印
◯
名
平成
月
印
◯
（生年月日）西暦・明・大・昭・平
（依頼人）
年
名
（生年月日）西暦・明・大・昭・平
（依頼人）
日
年
月
年
日
日
印
◯
名
（生年月日）西暦・明・大・昭・平
月
年
月
日

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