委 任 状
代理人 住
所
氏
名
電話番号
上記の者を代理人に選任し、大網白里市住宅用省エネルギー設備等設置費補助金の
申請に係る一切の権限を委任します。
大網白里市長 様
平成
年
月
日
委任者
住
所
氏
名
電話番号
※この委任状は、すべて委任者本人が手書きしてください。
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