委 任 状

委 任 状
◆代理人
氏 名
住 所
〒
生年月日
(西暦)
年
月
日
私は、上記の者に「証明書」の申請を一任いたします。
(西暦)
年
月
日
●委任者
氏 名
住 所
印
〒