平成年月日独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院院長根橋良雄様住所商号又は名称代表者名㊞一般競争参加資格審査申込書独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院で行われる電気設備保守点検業務及び簡易電気工事業務委託に係る競争に参加する資格の審査を申し込みます。なお、本公告の入札参加資格を有すること、また、この申込書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。（添付書類） ① 官公庁に提出している「役務の提供等」の一般競争入札（指名競争）参加資格審査申請書及び資格審査結果通知書（写） ② 営業経歴書 ③ 事業概況 ④ （法人の場合）登記簿謄本（写）（個人の場合）申込者本人の住民票及び身分証明書（写） ⑤ 法人税又は所得税及び消費税の納付証明書（写）〈直近のもの〉 ⑥ 社会保険料又は国民健康保険料納付証明書（写）〈直近のもの〉 ⑦（法人の場合）財務諸表（写）〈直近のもの〉（個人の場合）営業用純資本額に関する書類及び収支計算書（写）〈直近のもの〉 ⑧ 電気設備保守点検業務の認可証等（写） ⑨ 平常時の連絡体制、緊急時の連絡体制が明確に表記された書類 ⑩ 常駐する者の経歴書及び有資格者であることが証明できる書類 ⑪ ISO14001 を取得していることが証明できる書類 ⑪ 個人情報保護指針・個人情報取扱マニュアル等 ⑫ 電子カルテが導入されている病床数２００床以上の病院で、常駐の電気設備保守点検業務を実施していることが確認できる書類 ⑬ 賠償責任保険（対人賠償・対物賠償）に加入している保険証書（写）