（様式第 1 号）平成年月日独立行政法人地域医療機能

（様式第 1 号）
平成
年
月
日
独立行政法人地域医療機能推進機構
湯布院病院院長根橋良雄様
住所
商号又は名称
代表者名
㊞
公募型企画競争参加資格審査申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院で行われる院内全域清掃、看
護師宿舎他職員宿舎清掃、その他業務に係る競争に参加する資格の審査を申し
込みます。なお、公募型企画競争参加資格を有すること、また、この申請書及び
添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
（添付書類）
1. 官公庁に提出している「役務の提供等」の一般競争（指名競争）参加資格
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
審査申請書及び資格審査結果通知書（写）
営業経歴書
事業概況
登記簿謄本（写）
法人税又は所得税及び消費税の納税証明書（写）〈直近のもの〉
社会保険料又は国民健康保険料納付証明書（写）〈直近のもの〉
財務諸表（写）〈直近のもの〉
医療関連サービス振興会が指定する病院清掃受託責任者講習修了証（写）
賠償責任保険（対人・対物）証券（写）
清掃作業基準表（清掃作業標準書）
11.
12.
13.
14.
15.
個人情報保護指針
職員の研修実施記録（写）
緊急時連絡体制
院内感染等感染対策の手法（マニュアル）
人員配置表

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