地方本部① 記入例 受 付 地方本部名 番 号 年 月 日 弁済業務保証金分担金納付書 公益社団法人 全国宅地建物取引業保証協会会長 殿 私は宅地建物取引業法第64条の9にもとづき弁済業務保証金分担金として下記の通り納付致します。 但し、弁済業務保証金分担金の返還に際しては、宅地建物取引業法第64条の11第4項に基づく公告に関 する費用及び同法第64条の10第1項、第2項に定める還付充当金の納付義務、並びに貴協会入会金・会 費等に関する規則第4条及び第5条に定める会費・退会等事務手続費用（主たる事務所2万円、従たる 事務所1ヶ所につき1万円）その他私が貴協会に対して負担する一切の債務に充当・相殺されることに 異議なく承諾いたします。 「免許番号」・「免許有効期間」は府庁からの ハガキに記載されています。 記入不要 金 円也 ハガキがまだ届いていない場合、空白のままで。 但し主たる事務所、 金６００，０００円也、 その他の事務所、 金 免 許 証 番 号 免許有効期間 25 大阪府知事 年 代表者氏名 宅建 太郎 〒 代表者住所 月 5 （ 日 から ㊞ 役職 代表取締役 541-0057 大阪市中央区北久宝寺町３－３－１－１１０５号 法人の場合、法人欄に記入 個人の場合、個人欄に記入 氏 名 ㊞ 12345 ） 第 30 商号又は名称 個 人 5 ㈱宅建エステート 商号又は名称 法 人 3 円也 年 3 月 4 号 日 まで 設 立 年月日 H5 年 2 月 1 日 生年月日 性 別 S50 年 5 月 5 日 男 法人の場合、法人印 個人の場合、個人印 設 立 年月日 年 月 日 生年月日 性 別 年 月 日 〒 住 所 〒 主たる事務所所在地 540-0036 電話 大阪市中央区船越町２－２－１ 06-6943-0703 〒 電話 従たる事務所所在地 弁済業務保証金分担金領収証 殿 金 記入不要 円也 上記の金額領収致しました。 年 公益社団法人 日 全国宅地建物取引業保証協会 大阪本部長 ( 月 ○○ ×× ㊞ この弁済業務保証金分担金の返還請求権は、これを第三者に譲渡、質入れその他一切の処分をする ことを禁じます。 )
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