平成 年 月 日 独立行政法人地域医療機能推進機構 湯布院病院院長 根橋 良雄 様 住 所 商号又は名称 代表者名 ㊞ 一般競争参加資格審査申込書 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院で行われる食器洗浄業務委託及び下 膳業務委託に係る競争に参加する資格の審査を申し込みます。なお、本公告の入札参加 資格を有すること、また、この申込書及び添付書類の内容については、事実と相違しな いことを誓約します。 （添付書類） ① 官公庁に提出している「役務の提供等」の一般競争入札（指名競争）参加資 格審査申請書及び資格審査結果通知書（写） ② 営業経歴書 ③ 事業概況 ④（法人の場合）登記簿謄本（写） （個人の場合）申込者本人の住民票及び身分証明書（写） ⑤ 法人税又は所得税及び消費税の納付証明書（写）〈直近のもの〉 ⑥ 社会保険料又は国民健康保険料納付証明書（写）〈直近のもの〉 ⑦（法人の場合）財務諸表（写）〈直近のもの〉 （個人の場合）営業用純資本額に関する書類及び収支計算書（写） 〈直近のもの〉 ⑧ 医療関連サービスマーク認定証書（写） ⑨ 医療関連サービス振興会が指定する病院清掃受託責任者講習会修了証（写） ⑩ 賠償責任保険（対人賠償・対物賠償）に加入している保険証書（写） ⑪ 個人情報保護指針・個人情報取扱マニュアル等 ⑫ 緊急時連絡体制表 ⑬ 院内感染等の感染対策マニュアル ⑭ 人員配置表 ⑮ 食器洗浄作業マニュアル ⑯ 下膳作業マニュアル
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